“생각해 볼 주제”: 조현병 환자들의 인지 개선

“Food for Thought”: Improving Cognition in People With Schizophrenia

Article information

Korean J Schizophr Res. 2023;26(2):33-40

Publication date (electronic) : 2023 October 30

doi : https://doi.org/10.16946/kjsr.2023.26.2.33

Til Wykes, DBE, FAcMedSci, FSocSci, FBPS

Clinical Psychology and Rehabilitation, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, United Kingdom

틸와이크스

킹스칼리지 임상심리학 및 심리 재활, 정신과학연구소, 심리학과 뇌과학

Address for correspondence: Til Wykes, Clinical Psychology and Rehabilitation, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College London, De Crespigny Park, London SE5 8AF, United Kingdom Tel: 44-020-7848-0596, 5040 E-mail: til.wykes@kcl.ac.uk

본 원고는 2023년도 대한조현병학회 춘계 학술대회에서 이루어진 강연내용의 요약본입니다.

Received 2023 August 18; Accepted 2023 September 6.

Trans Abstract

We have known that cognitive difficulties are related to functional outcomes in schizophrenia for many years. However, we have only paid attention to potential treatments relatively recently. This paper describes the development of cognitive remediation treatments to improve cognitive skills and their effects on functioning. It also reviews the types of cognitive remediation with some evidence on their effects. This evidence allowed the models of treatment to be clarified and led to a landmark paper by cognitive remediation experts around the world on the ingredients of cognitive remediation to have the best chance of benefit. This expert judgement on good clinical practice was justified by a large meta-analysis that supported the extra benefit of the four ingredients: an active therapist, massed practice of cognitive skills, the teaching of cognitive strategies and additional rehabilitation to transfer skills to real life. Although there is evidence of efficacy there is little implementation of cognitive remediation, so the review ends by suggesting a pathway to establish cognitive remediation into mental health services. The paper is a summary of a lecture given to the spring conference 2023 of the Korean Society of Schizophrenia Research. This review was also published in Psychiatric Investigation by agreement between the editors.

Keywords: Cognition; Cognitive remediation therapy; Schizophrenia

Keywords: 인지; 인지교정치료; 조현병

개 관

인지문제는 조현병이라는 명칭이 처음 등장했을 때부터 조현병 진단의 한 부분을 차지했습니다[1,2]. 벌써 50년도 훨씬 전부터 조현병 진단을 받은 사람들이 인지적 어려움을 겪는다는 사실이 알려져 왔습니다. McGhie와 Chapman [3]은 이들이 주의집중에 어려움을 겪는다고 보고한 바 있는데, 이는 대화를 이어 나가는 데 어려움이 있다는 것을 의미합니다. 이들의 연구가 발표된 지 한참이 지난 지금에도, 이러한 문제는 정신병 초기 환자들에게서 정신병의 급성기 삽화 뿐만 아니라 급성기 삽화 사이의 기간에도 발생하는 것으로 보고되고 있습니다[4]. 또한 이러한 인지적 어려움이 초기에 나타나며, 환자의 전 생애에 걸쳐 그다지 큰 변화가 없고, 인지적 어려움을 겪는 영역이 개인별로 다르기는 하지만 대부분의 사람들이 사회적 여건과 가족의 자원에 따라 기대할 수 있는 수준과 비교했을 때 인지수준이 더 낮다는 점도 잘 알려져 있습니다[5,6].

인지문제가 시간의 경과에 따라 변화하지 않는다는 인식은 곧 인지문제에 변화를 가져오는 것이 불가능하며, 따라서 구체적인 치료방법을 개발할 수 없다는 것을 의미했습니다. 그러나 얼마 지나지 않아 인지적 어려움이 실생활 결과와 관련이 있으며 적절한 회복 프로그램을 시행할 경우 제대로 된 기능 수행을 기대할 수 있다는 인식이 나타났습니다[7]. 예를 들면, 예일대학교의 Bell과 동료 연구진은 조현병 진단을 받은 사람들의 취업을 돕기 위한 우수한 재활 프로그램을 운영하고 있는데, 이와 같은 프로그램을 운영함으로써 인지문제에 대한 바람직한 결과를 기대할 수 있다고 보고했으며[8], 마찬가지로[9] 의 연구는 사회적 기술 훈련을 통한 기술 습득은 인지장애, 특히 기억력 문제의 영향을 받는다고 밝혔습니다. 마지막으로, 인지적 어려움은 이를 통해 얻어진 독립성의 수준과 연관되어 있으며 이는 서비스 비용에 영향을 미친다는 점이 더욱 분명해졌습니다. 인지적 어려움을 측정한 지역 서비스에 관해[10]이 수행한 연구에서는 인지가 가장 중요한 비용 예측요인이라는 점을 밝혀냈습니다.

이러한 모든 연관관계에 대한 인식을 바탕으로 인지장애가 모든 논의의 주요 의제로 떠올랐으며 특히 인지개선, 그리고 그에 따른 기능적 예후 개선을 위한 치료요법의 개발 가능성이 주요 관심사가 되었습니다. 그러나 모든 일이 순조롭게만 흘러가지는 않았습니다. Schizophrenia Bulletin에 실린 몇몇 원고들은 “조현병 환자들을 위한 인지재활: 가능한 것인가? 과연 필요한가?(Cognitive rehabilitation for schizophrenia: Is it possible? Is it necessary?),” [11] 그리고 “조현병 환자의 인지교정: 시행은…신중하게!(Cognitive Remediation in schizophrenia: Proceed…with caution!)” [12]와 같은 제목을 달고 있었으며 이러한 원고들은 이와 같은 치료 노력의 결과에 대해서 임상의학계의 분위기가 그다지 희망적이지 않다는 것을 의미했습니다. 이와 같은 회의론이 나타나게 된 원인 중 일부는 인지장애를 조현병 진단에 있어서 취약요인으로 보고 그에 따라 인지장애를 조현병의 증상에 포함되는 것으로 본 결과였습니다. 역사적으로도 그리고 현재에도 발견되는 많은 증거들에 따르면, 정신질환이 발병하기 수 년 전부터 인지적 어려움이 나타나며[13], 따라서 일부 임상의들과 학자들은 정신질환 환자들에게서 종종 관찰되는 인지변화 또는 인지저하의 진행양상을 바꾸기가 어려울 것으로 생각했습니다. 기능적 예후에 도움이 될 것이라는 가정 하에 인지개선을 목표로 하는 치료요법인 인지교정요법이 개발된 이래로, 인지교정요법의 효용에 대한 초기의 회의론에 계속해서 불을 지피는 인지교정요법에 대한 잘못된 주장들이 지속적으로 등장해 왔습니다.

인지교정요법 (Cognitive remediation therapies)

어떠한 치료요법이 인지교정요법으로 인정받으려면, 기능적 예후의 개선을 최종적 목표로 과학적인 학습원칙을 활용해서 인지적 결손을 치료하기 위한 중재 방법이어야 합니다. 또한 일상생활 수행기능의 확장을 위한 지원과 기회를 제공하는(공식적 또는 비공식적) 맥락에서 제공되었을 때 해당 치료요법의 효과가 향상되어야 합니다(인지교정 전문가 워크숍[Cognitive Remediation Experts Workshop], 2012). Reeder와 Wykes가[14] 수행한 연구에서는 도움이 될만한 요소들의 목록을 제시하고 있습니다. 아래는 해당 요소들 중 일부입니다:

광범위한 훈련

우리 모두 알다시피, 조현병 진단을 받은 환자들은 많은 경우에 기억력이 좋지 않아서 더 광범위한 훈련이 필요하며 이는 한 세션에서 이루어진 학습내용이 다음 세션까지 이어질 가능성이 더 높다는 것을 의미합니다.

무오류 학습

오류의 숫자를 줄임으로써 강화수준을 높게 유지할 수 있고 정확한 학습이 가능하며, 이에 따라 해당 치료요법에 대한 참여를 높일 수 있습니다.

구두 모니터링

수행과제에 대한 지시사항을 처음에는 명시적으로, 다음에는 다른 방식으로 반복함으로써 지시사항의 내용을 잊지 않고 과제에 대한 주의를 높일 수 있도록 합니다.

스캐폴딩(Scaffolding)

인지기능을 활용할 수 있도록 달성 가능하지만 다소 어렵게 느껴지는 과제를 수행하도록 합니다.

전략기반

전략의 개발 뿐만 아니라 다른 과제에서도 그러한 전략을 활용할 수 있도록 다양한 전략들을 명확하게 가르칩니다.

한 메타분석 연구 결과에 따르면, 인지적 이점(cognitive benefits)을 가져오는 데는 전략적 접근법 또는 비전략적 접근법을 사용하는 것 사이에 차이가 없었지만, 기능상의 이점을 가져오는 것은 전략적 접근법을 사용할 때만 가능했습니다[15]. 해당 연구는 또한 인지교정과 더불어 전략적 접근법을 사용하는 접근방식을 활용하는 인지재활 프로그램을 제공하는 경우 기능상의 이점이 배가되었다고 보고했습니다. 이후McGurk와 동료들이 실시한 연구[16]에서는 지원고용(supported employment)과 더불어 인지교정을 제공하는 경우에 이전에 지원고용 과정을 중단했던 사람들이 다시 실패하는 것을 예방하는 데에도 도움이 된다는 사실을 밝혀냈으며, 따라서 인지 교정 없는 재활 프로그램은 시간과 자원의 낭비가 될 수 있다는 추가적인 증거를 제공했습니다. Bowie의 연구진이 수행한 연구[17]는 두 가지의 서로 다른 중재 프로그램에 인지교정을 추가하는 경우 추가적인 기능상의 이점이 어떤 것인지를 살펴보았습니다. 연구 결과, 인지교정만을 실시하는 경우에는 인지 개선이 이루어졌지만 고용 및 지역사회기술에 미치는 영향은 미미했습니다. 기술훈련만을 제공하는 경우에는 모든 결과에 대해서 미치는 영향이 거의 없었습니다. 그러나 이 두 가지를 함께 제공했을 경우에는 인지, 고용 및 지역사회기술이 개선되었습니다. 처음 정신질환이 발병한 사람들의 경우에 인지교정과 더불어 인지행동요법을 함께 제공하면(CBTp), 더 적은 수의 인지행동요법 세션을 실시해도 같은 수준의 증상완화를 기대할 수 있으며, 인지변화가 이러한 증상완화와 연관되어 있다는 데이터가 존재합니다[18]. 또한 인지교정에 훈련(exercise)을 추가하는 경우에도 기능수행의 향상이 이루어진다는 증거도 있습니다[19]. 따라서 우리는 이제 전략 교육이 포함된 인지 교정만으로도 기능개선이 가능하며 인지교정에 다른 여러가지 중재요법을 추가하는 경우에는 그러한 중재요법의 이점이 더욱 증가하며 그에 따라 비용절감도 가능하다는 것을 알게 되었습니다.

전 세계적으로 인지교정요법이 시범적으로 시행되었으며 다수의 메타분석에서는 인지교정요법이 종료 이후에 인지와 인지기능에 영향을 미치며 때때로 증상에 영향을 미친다는 점을 보여주며, 일부 분석결과에서는 지속적인 효과가 나타나 기도 했습니다[15,20,21]. 최근에는 추가적인 메타분석을 포함해서 부정적 증상에 영향을 미친다는 연구들도 있고[22] 부정적 증상에 대한 인지교정을 지침에 포함한다는 주장도 나오고 있습니다[23]. 그러나 또한 인지교정의 이점이 발견되지 않은 부정적인 연구결과 및 검증결과들도 존재합니다. 예를 들어 Dickinson 등[24]과 Gomar 등[25]의 연구를 보면, 이들이 실시한 인지교정 프로그램은 어떠한 효과도 나타내지 않았습니다. 이 연구들은 인지교정이 효과를 나타내기 위해서는 어떤 방식으로 제공되어야 하는가에 있어 시사점을 제시한다는 점에서 중요한 연구들입니다. 두 연구 모두 다른 연구들과 비교했을 때 훨씬 더 고령의 참가자들을 대상으로 이루어졌으며, Gomar의 연구는 치료사(therapist)의 지원이 거의 없었습니다. 두 연구에서는 두 가지 형태의 인지교정을 제공했는데, 해당 치료요법의 잠재적 이점에 대한 증거가 거의 존재하지 않았습니다. 이러한 결과가 시사하는 것은, 고령 대상자의 경우에는 더 많은 횟수의 세션이 필요할 수 있으며 치료사의 지원이 더 많이 필요할 수 있기 때문에 전 연령에 대해 검증된 인지교정 치료법을 개발할 필요가 있다는 점입니다.

일반적으로, 십 년간 이루어진 여러 메타분석에서 인지교정요법이 제공하는 이점에 차이점이 없었습니다. 그러나 지침개발을 위한 위원회에서 이러한 분석결과를 호의적으로 고려하기 까지는 상당한 시간이 걸렸습니다. 2023년에 최소 여덟 개 국가에서 관련 지침에 인지교정 관련 내용을 포함시켰지만, 이들 국가들 사이에도 서로 차이점이 존재하는 경우가 많습니다. 독일과 유럽정신의학회(European Psychiatric Association)가 개발한 지침에서는 인지교정요법이 많은 이점을 제공한다고 설명하며 인지적 어려움을 겪는 사람들에게 인지교정요법을 제공하야 한다고 권고하고 있습니다. 반면 미국정신의학회(American Psychiatric Association)와 영국 국립보건임상연구소(UK National Institute of Health and Care Excellence)에서는 모두 그러한 가능성을 낮게 평가했으며 따라서 인지교정요법의 제공을 권고하기 보다는 단순히 하나의 선택지로 제안하고 있습니다.

치료요법의 개인화

우리가 인지교정요법의 이점이 존재한다는 점은 알고 있지만, 인지교정요법이 누구에게 가장 효과가 있는지, 언제 그러한 요법을 제공해야 하는지, 또 어디에 자원을 배치해야 하는지에 대해서는 아직 알지 못하며 이는 중요한 문제입니다. 예일대학교의 Morris Bell이 실시한 연구[26]는 지원고용 프로그램 참가자들에 대한 추적관찰을 실시했는데, 대상자 중 절반은 인지교정요법에 참여한 사람들로서, 해당 연구의 목적은 대상자들의 고용률 증가가 2년 후에도 여전히 유효한지를 알아보는 것이었습니다. 연구진의 관찰 결과에 따르면 전체 집단에 대해서는 고용률 증가 효과가 사라졌지만, 지역사회기술이 좋지 않았던 대상자들로 한정했을 때는 여전히 인지교정요법의 이점이 관찰되었습니다. 인지교정요법이 제공되었던 대상자들 모두가 즉각적인 인지기능 향상을 보여주지는 않았지만, 예후가 가장 안 좋았던 집단의 경우에는 장기적으로 보았을 때 여전히 그 효과가 존재했습니다.

인지교정요법의 종류

정신질환에 대한 인지행동요법(Cognitive Behaviour Therapy for psychosis, CBTp)은 이들 프로그램이 인지보다는 행동에 더 중점을 두거나 또는 그 반대인 경우처럼 한 가지에 더 중점을 두는 경우가 있을 수 있음에도 모두 동일한 약어로 알려져 있습니다. 반면 인지교정요법(Cognitive Remediation Therapy, CRT)은 다양한 형식으로 제공되며 이러한 프로그램들은 서로 다른 명칭으로 실시되고 있습니다. 따라서 이들 중 어떤 것을 사용할 것인지에 관한 혼란이 가중되는 것은 놀랍지 않습니다. 우리는 적어도 기능상의 이점을 위해서 다양한 전략들이 중요하다는 점은 알고 있지만[15], 이를 제외하고는 어떤 종류의 과제들을 포함시켜야 하는지는 불분명합니다. 예를 들면, 인지교정요법이(모든 잠재적 인지영역을 대상으로) 일반적이여야 하는지, 아니면(가장 많이 손상된 영역만을 다루는) 구체적이여야 하는지의 문제가 있습니다. Bossert 등[27]과 Franck 등[28]의 연구에서는 이러한 두 가지 종류의 치료요법에 대한 검증을 실시했으며 두 연구 모두의 경우에 일반적 인지교정요법에 비해서 구체적 인지교정요법의 경우에는 특별한 이점이 존재하지 않았습니다. 이는 더 복잡하고 높은 수준의 인지기능 영역이 더 낮은 수준의 인지기능, 예를 들면 주의력이나 단기 기억력 등을 요구하며 따라서 일반적 유형의 인지교정요법을 통해 손상도가 더 낮은 영역을 더 강화시켜 전반적인 인지 향상을 가져왔기 때문일 수 있습니다. 일반적 유형의 치료요법은 또한 그다지 손상되지 않은 인지능력을 요구하는 과제에 대한 긍정적 강화를 제공할 수 있는 가능성이 있습니다. 이는 자존감과 자기 효능감에 도움이 되며 이는 결국 모든 인지과제에 대한 이점을 제공하게 됩니다. 마찬가지로, Scoriels 등[29]의 연구에서는 청각 또는 시각훈련 중 어떤 것이 더 효과가 있는지 살펴보기 위한 실험을 진행했는데, 연구결과를 보면 인지적 결손과 증상을 교정하는 데 있어서 시각훈련이 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 중요한 것은 해당 연구의 참가자들은 임상적으로 안정적인 상태이며 조현병 진단을 받은 사람들로서, 연구결과에서 나타난 효과는 증상의 패턴이 좀 더 유동적인 초기 정신질환자들이 아닌 해당 집단에 속하는 사람들에 대해서만 보여질 수 있다는 점입니다.

현재 실시되고 있는 대부분의 프로그램들은 컴퓨터를 이용해서 제공되며, 우리는 이러한 프로그램들이 어느 정도까지 정교해야 하는지에 관해 알지 못합니다. One Mind Psyber-guide [30]는 온라인 및 앱 기반 치료요법에 대한 무료 평가 서비스입니다. 저는 이 서비스를 사용해서 오래되고 상대적으로 초기 단계인 온라인 요법(CogPack)과 훨씬 정교한 요법(Brain-HQ)을 비교해서 평가해 보았습니다. 게임의 정교화 수준에 대한 평가결과는 분명한 차이를 보였지만 프로그램의 이점에 대한 증거는 크게 다르지 않았는데, 증거 관점에서 CogPack이 근소하게 앞서 있는 정도였습니다.

또한 최적의 세션 제공 횟수가 얼마나 되는지에 대해서도 알려져 있지 않습니다. 한 대화에서 저는 제 연구팀이 생각하기에 최소한 제공되어야 하는 세션 횟수는 20회일 것이라고 다소 뻔뻔하게 말한 적이 있습니다. 그러나 이 숫자가 모두에게 적합한 것인지에 대한 증거는 거의 없습니다. 예를 들면, 120회의 세션을 실시하더라도 아무런 효과가 없을 수 있지만 20회의 세션을 실시하는 경우에는 효과가 있을 수도 있습니다[31,32]. 따라서 효과를 보기 위해서 필요한 세션의 횟수가 명확하게 정해져 있는 것은 없으며 최적의 횟수는 개인적 특성 및 시행하는 프로그램의 유형과 관련이 있을 수 있습니다.

인지교정요법의 개선

인지교정이라는 개념의 정의를 내린 인지교정 전문가들은 또한 효과가 있을 수 있는 모범사례들을 살펴보고 인지개선을 가져올 수 있는 인지교정이라고 알려진 치료요법의 구체적인 특징에 관한 백서를 작성했습니다[33]. 이들이 제시한 효과적인 치료요법의 네 가지 특징은 다음과 같습니다:

1) 적극적인 치료사에 의한 촉진,

2) 인지적 훈련,

3) 문제해결 전략 개발을 위한 절차,

4) 실생활에서의 기능수행으로의 전환을 촉진하는 절차.

이러한 일련의 특징들을 활용해서, Vita 등[34]의 연구에서는 한 가지 특징, 바로 인지훈련이 모든 인지교정 프로그램에 포함되었기 때문에 나머지 세 가지 특징에 대해서 인지교정 시범 프로그램들을 평가했습니다. 연구진은 이어서 그러한 특징들이 개별적으로 중요한지, 아니면 모두 종합해서 중요한지를 알아보기 위해 메타분석을 실시했습니다. 전반적으로 시범 프로그램들의 경우에 인지 및 기능상의 개선이 이루어졌으나, 연구진은 또한 세 가지 특징 모두 프로그램의 효과 향상을 기대할 수 있다는 점을 발견했으며, 프로그램에 모든 특징들이 함께 존재하는 경우에는 프로그램이 제공하는 이점에 있어서 유의미한 차이점이 있었습니다.

적극적인 치료사가 필요합니다

적극적인 치료사가 참여함으로써 프로그램의 이점이 증가할 수는 있지만, 우리는 또한 적극적인 치료사의 참여가 왜 그러한 이점을 가져오는지 이해할 필요가 있습니다. 여기에는 다음과 같은 몇 가지 이유가 있습니다:

• 치료동맹(therapeutic alliance)의 강화로 인해 참여에 영향을 미칩니다[35].
• 전략의 활용이 증가합니다[36].
• 서비스 이용자들이 치료사에 대해 높게 평가합니다[37,38].
• 치료사의 가치가 대상자들이 인식하는 치료의 유용성에 영향을 미치며[39] 인지교정요법 이외에도 다른 치료 프로그램에 대한 참여를 기대할 수 있습니다[40].

Vita의 메타분석에서 나타난 효과는 인지적 예후에 관한 다른 메타분석 결과에서도 관찰되었습니다[20].

교정모델-단순히 인지개선만을 가져오는가?

교정의 효과에 관한 현재의 정의는 교정요법이 인지개선을 가져오며 이에 따라 기능상의 개선을 가져온다는 것이지만, 이러한 모델을 검증한 연구는 거의 없습니다. 예를 들면, Wykes 등[41]이 실시한 직장생활의 질(work quality)에 관한 연구에서는 인지적 유연성, 기억력 또는 계획성(planning)이 직장생활의 질 개선으로 이어지는지 여부에 관해 살펴보았습니다. 이 중 계획성의 개선만이 관련이 있었으며 분산의 15%만을 설명하고 나머지 분산 85%에 대해서는 설명력이 없었습니다. 이와 유사하게, Penã 등[42]의 연구에서는 기능적 예후에 대해서 처리속도 개선의 부분적 매개효과만을 밝혀냈습니다. 인지기능에 대한 인지교정의 효과가 발생하는 메커니즘을 더 잘 이해하게 되면 치료요법이 더 장기적인 효과를 낼 수 있도록 수정하고 개선할 수 있게 될 것입니다. Wykes와 Spaulding [43]의 연구에서 개발된 모델은 그 이후 계속해서 확장이 이루어지고 있는데, 아직 해당 모델의 발표는 이루어지지 않았습니다(그림 1, 녹색 화살표가 Wykes and Spaulding의 모델에 추가된 내용). 현재 모델에는 인지교정의 목표라고 할 수 있는 기능적 예후에 영향을 미치는 것으로 알려진 대부분의 변수들이 포함되어 있습니다. 해당 모델은 상호 배타적이지 않은 서로 다른 경로를 제공하며, 각 개인들은 치료요법의 효과를 달성하기 위해서 하나 또는 그 이상의 경로를 택할 수 있습니다. 모델에서 제시하는 많은 이점들은 독립적인 효과를 가질 수 있는데, 예를 들면 자기 효능감은 측정 대상이 되는 기능적 예후 뿐만 아니라 다수의 다른 기능적 예후에도 영향을 미칠 수 있으며 장기 내구성(long-term durability)에 대한 촉진제 역할을 할 수도 있습니다. 그러나 이것은 인지가 반드시 모든 효과를 가져오는 추진요인은 아니며 치료요법 자체 내에서 고려해야 하는 다른 변화의 요인이 있다는 것을 의미합니다.

Fig. 1.

A potential Model of the Mechanism of cognitive remediation therapies.

메타인지-잠재적인 빠진 연결고리(missing link)

메타인지는 두 가지 갈래로 나뉘는데, 메타인지적 지식과 메타인지적 규제입니다. 메타인지적 지식은 본인의 강점과 약점, 서로 다른 기분상태가 인지에 영향을 미치는 방식, 그리고 개인에게 적용 가능한 전략들을 이해하는 것으로 구성되어 있습니다. 메타인지적 규제는 특히 구체적인 과제종류에 따라 언제 문제해결 전략을 사용할 것인지에 관한 것입니다. 이를 위해서는 자기 성찰이 요구됩니다. 교육에 메타인지를 활용하는 것이 학습에 도움이 된다는 사실이 알려져 있습니다[44,45]. 메타인지를 활용하면 약 8개월간의 학습기간이 단축되며 장기적인 효과를 볼 수 있습니다. 또한 메타인지를 고려할 때 종종 인지와의 연관성이 사라지거나 매우 희미해지는 것도 알려져 있습니다. 예를 들면, 초기 정신질환 환자들을 위한 서비스 참가자들에 대해 Wright 등[46]이 실시한 2년 간의 추적관찰 연구는 메타인지는 근로여부에 대한 예측에 관해 1.9의 교차비(odds ratio)를 가진다는 것을 밝혀냈으며, 메타인지 수준이 낮은 사람들이 일을 할 가능성이 더 낮을 것으로 예측되었습니다. 몇몇 다른 연구들 역시 메타인지가 가진 이러한 잠재력을 뒷받침하는 증거를 제시합니다. Best 등[47]은 집행기능훈련(executive functioning training)과 지각처리훈련(perceptual processing training)을 비교했습니다. 두 훈련 기법 모두 좋은 사후치료 기법이지만, 후속연구에서 실시한 평가에서는 지각훈련에 비해서 집행기능훈련의 경우에 인지, 기능역량 및 지역사회 기능이 훨씬 더 개선되었습니다. 집행기능훈련에는 자기 성찰과 문제에 대한 접근법의 규제가 포함되는 데, 다시 말하자면 이는 메타인지를 훈련시키는 것입니다. 메타인지의 중요성에 대한 인식은 Wykes와 Reeder [14]에 의해서 교육학적 도구의 하나로서 처음 제시되었으며 이후 CIRCuiTSTM [48,49]로 알려진 치료요법에 포함되었는데, 이 치료요법은 메타인지의 향상을 가져오는 것으로 보고되었습니다[50]. 중요한 것은, 이 치료요법은 과제 및 학습에 도움이 될 수 있는 각종 전략들에 대한 자기 성찰을 장려함으로써 메타인지적 지식과 메타인지적 규율 모두를 개발한다는 점입니다. 프로그램은 또한 개인적 회복 목표와 관련된 실제 상황과 유사한 과제 및 훈련에 관한 학습을 통해 실생활에서 학습된 기술의 수행능력을 향상시키기 위해 처음부터 설계된 회복 목표를 중심으로 이루어집니다.

인지교정의 시행

우리는 주요 장애물들을 극복하고, 일부 증거의 부족 문제를 해결하며, 서비스 이용자 관점과 비용 효과성에 대한 이해를 위해 영국 NHS에서 제공하는 조기중재서비스에서의 인지교정 프로그램의 시행에 관해 살펴보았습니다. 그 결과 도출된 주요 이슈들은 다음과 같습니다:

1) 성공적인 시행을 위해 최적화가 필요하다고 직원들이 인식하는 장벽들과 촉진요인들.

2) 최고의 효과를 달성하기 위해서는 적극적인 치료사의 참여가 필수적이므로, 더 신속한 전개를 위해서는 온라인 치료사 훈련 프로그램이 필요합니다.

3) 치료요법에 대한 만족도와 직원 및 환자들의 선호가 서비스 이용자들이 해당 치료요법을 선호하지 않는 것으로 나온다면, 서비스 이용률이 낮을 가능성이 있습니다.

4) 참가자들의 예후가 서비스의 평가척도로 사용되는 경우, 성공적인 예후를 위해서 치료사 투입시간이 얼마나 되어야 하는지를 이해할 필요가 있습니다.

5) 해당 치료요법이 비용 효과적이라는 증거가 필요합니다.

직원 장벽과 촉진요인

우리는 몇 가지 문제점들에 대해 살펴보았으며 주요 문제로는 시간과 자원, 그리고 임상적 필요가 존재하는지 여부에 대한 이해였습니다. 촉진요인은 인지교정의 임상효능에 대한 이해였습니다[51].

치료사들을 위한 교육훈련

우리는 여러 종류의 미디어와 짧은 퀴즈, 그리고 식별가능한 모듈형 구조를 가진 온라인 프로그램을 개발했습니다. 이 모델은 일반 및 전문 치료사들과 교육 전문가들의 도움을 받아 개발되었습니다. 우리는 일반 치료사들에 대해서 해당 모델이 수용가능한지를 테스트하고 일반 치료사들의 피드백을 기반으로 모델을 수정했습니다. 이어서 치료사들이 인지교정요법을 제공하기 위해 필요한 역량들을 가르칠 수 있는지를 알아보기 위해서 100명 이상의 사람들을 대상으로 수정된 모델을 평가했습니다. 그 결과, 대부분의 치료사들이 첫 시도에 테스트를 통과했으며 중도에 하차한 경우에는 매우 초기 단계에서 중단했는데, 이는 대개 치료사들이 근무일 동안에 교육훈련을 받을 시간이 부족했기 때문이었습니다.

만족도 및 중도하차율

Vita 등[52]의 연구에서는 인지교정 시범 프로그램의 수용성을 측정하기 위해 중도하차율을 살펴보았는데, 인지훈련 코스에서의 중도하차율은 17%였습니다. ECLIPSE 연구에서의 중도하차율은 이보다 더 높았지만, 시범 프로그램의 세부 코스별로 제공된 치료사와의 접촉기회가 서로 다른 경우에도 각 코스 간의 중도하차율은 차이를 보이지 않았습니다(아래 참조).

치료사가 필수적으로 참여해야 하는 시간이 어느 정도인가? 우리는 치료사의 지원을 세 단계로 나누어 실험했습니다:

1) 서비스 이용자가 치료사에게 접근할 수는 있지만 프로그램이 재택으로 이루어지는 경우처럼 독립적인 치료 프로그램,

2) 한 명의 치료사 당 최대 네 명의 서비스 이용자가 할당되는 그룹 치료,

3) 한 명의 치료사가 한 명의 서비스 이용자를 담당하는 대면 치료요법.

이러한 모든 지원단계에 대하여 NHS EIS 내에서 고용 전문가를 포함하는 높은 수준의 지원이 제공되는 표준 케어 프로그램과 비교를 실시했습니다. 주요 성과는 목표성취척도(Goal Attainment Scale)로 측정한 개인적 회복 목표였는데, 우리는 서비스 내에서 측정한 케어 프로그램의 성과를 반영하기 위해 해당 지표를 선정해서 사용했습니다. 연구 결과, 그룹 치료와 대면 치료요법 모두 예후 개선에 성공적이었습니다[53].

비용 효과성

우리는 인지적 어려움을 겪는 사람들을 치료하고 돌보기 위해서 많은 비용이 든다는 사실을 알고 있지만, 또한 일단 이들에게 인지교정을 실시하게 되면 이들을 돌보기 위한 비용이 줄어든다는 사실도 알고 있습니다[54,55]. 그러나 또 다른 의문은 해당 치료법이 비용 효과적이었나 하는 것입니다. 이것은 대개 어느 한 시점에서 질보정수명(Quality Adjusted Life Year, QALY)을 개선하기 위한 추정 비용을 사용해서 측정합니다. Wykes 등[53]의 연구결과, 그룹 또는 대면 인지교정 치료요법은 비용 효과적이었으며 질보정수명(QALY) 1년에 대한 전반적인 비용은 5,000 파운드(￡5,000) 미만이었습니다. 이러한 수치는 영국 NHS에서 특정한 치료법의 채택여부를 결정하는 데 사용되는 영국 국립보건임상연구소(UK National Institute for Health and Clinical Excellence)의 가이드라인에서 제시하는 것보다 낮은 것입니다.

결 론

인지교정은 특히 치료사 및 기타 재활 요소와 같은 핵심 동인을 포함하는 경우에 효과적입니다. 메타인지가 인지교정의 이점을 증가시키기 위한 또 하나의 핵심적 특성이 될 수는 있지만, 이에 대한 메커니즘은 여전히 잘 알려져 있지 않습니다. 인지교정에 포함될 수 있는 요소들에 대해서 계속적인 조사와 연구가 이루어져야 할 것이지만, 동시에 인지교정이 개인적 회복 목표의 달성과 전반적인 기능수행에 도움이 되며, 각 개인들이 인지교정 이후의 결과에 만족한다는 사실이 알려져 있기 때문에 인지교정을 더 광범위하게 활용할 수 있어야 할 것입니다. 비용 측면에서의 이점 역시 분명합니다. 새로운 치료법을 시행하기 위해서는 치료사들에 대한 교육훈련이 필요한데, 이것이 필수적인 요소이기 때문이며, 또한 시간 및 기술에 대한 접근성과 같은 자원들 역시 필요합니다. 앞으로 기술의 이용가능성이 높아질 것이기 때문에 기술과 관련된 문제들은 해결될 가능성이 높으며 우리 연구팀은 현재 온라인으로 제공 중인 교육훈련 세션 횟수를 줄였는데, 이는 숙련된 치료사들의 풀을 늘리기 위해 그러한 교육훈련 프로그램을 통해 계속적 전문성 개발 시간을 적절한 수준으로 제공하기 위한 것입니다. 많은 의료진들에게 인지교정의 효과와 임상적 필요성에 대해 널리 알림으로써, 우리는 인지교정이 환자들에게 가져올 수 있는 이점에 대해 종사자들이 인식할 수 있는 가능성을 높이고 그러한 인식을 저해하는 장애물들은 줄여 나갈 것입니다. 희소한 자원을 배분해야 하는 서비스 제공자들에게는 비용절감 역시 중요한 문제입니다. 중요하게 살펴봐야 할 점은, 최근 호주에서 실시된 한 설문조사에 따르면 조현병 진단을 받은 사람들이 인지교정요법을 경험한 적이 없음에도 불구하고 인지교정요법에 참여하기를 희망했다는 것입니다[4]. 이제 더 많은 환자들이 인지교정이 제공하는 명백한 이점을 경험하기 위해서 인지교정요법을 표준 의료 시스템에 포함시키기 위해 환자들과 협력하는 것은 임상의학계의 결정에 달려 있습니다.

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