서 론
조현병을 포함한 정신증(psychosis)은 개인적인 수준의 불편감뿐만 아니라 사회적인 비용 문제를 야기한다. 우리나라 정신질환의 사회경제적 비용에 대한 보고서에 따르면, 질병에 대한 비용 자체가 증가하는 추세인 데다가 그 중 정신 및 행동장애는 연평균 10%의 비용이 증가하는 추세를 보이고 있다[1]. 특히 다른 정신장애에 비해 정신증이나 경계선 성격장애와 같은 심각한 정신질환에서 보다 증가한다는 보고가 있다[2]. 구체적으로는 조현병을 비롯한 정신증적 장애에 대한 비용이 2006년 당시 1조 9,682억 원에서 2015년 3조 4,079억 원으로 83% 증가하여 연평균 6.3%가량 증가한 추세인 것으로 나타났다[3]. 이렇듯 증가하는 중증 정신질환의 비용 부담을 경감시키는 방략이 필요한 상황이다.
정신증이 있는 당사자의 높은 사회경제적 비용을 차지하는 요소들은 다양하지만, 항정신병 약물을 통한 치료가 내약성, 효과, 부작용 면에서 제한이 있을 뿐만 아니라 임상적인 치료 이후 양성 증상이 감소한다고 하더라도 삶의 질과 기능 면에서 이전 수준으로 돌아가기 어렵다는 점이 치료에서 장애물이 되는 요소로 볼 수 있다[4-7]. 특히 현실적이고 실질적인 여러 문제들, 예를 들어 가족이나 경제적 문제 등이 잔존해 있는 경우가 많다는 사실 등이 지속적으로 보고되고 있다[8,9]. 국제 임상지침에서는 정신증 환자에게 개인 치료를 권고하지만, 치료자의 부족으로 임상 현장에서 이를 접하기는 어려우며, 예후가 좋더라도 기능 수준의 회복이나 사회적인 고립과 배제로부터 회복하기가 어려운 상황이 현실이다[4].
증상의 감소에 주로 주목하였던 정신의학적 전통을 넘어서 중증 정신질환자군에서도 정신사회적 재활(rehabilitation), 그리고 회복(recovery)에 대한 논의가 이루어지고 있다[10]. 더불어 ‘정신 건강’에 대한 정의는 본질적으로 주관적인 영역이며. 이는 일괄적으로 적용할 수 있는 ‘양호한 정신건강’의 기준이나 정의를 내세우는 것이 문제적일 수 있음을 지적한다[11]. 유사하게 회복(recovery)의 의미 또한 고유하고 개인적인 면이 있으며, 회복 접근법은 다양한 요소를 포함하지만 많은 이들에게 회복이란 ‘치료’ 혹은 ‘정상화’ 보다는 자신의 정체성과 삶에 대한 주도권을 되찾고, 희망을 갖고, 의미 있는 삶을 사는 것과 연관될 수 있다[11]. 회복 접근법에서는 당사자들이 잠재적으로 마주할 수 있는 장벽을 극복하기 위한 단계를 실행하고, 개인의 권한강화와 의사결정력을 지지하며, 관계 회복을 돕고 사회적 고립을 극복하고 연결될 수 있도록 하는 등의 심리사회적 접근을 실무자가 제공할 필요성이 강조되고 있다[11].
회복에는 증상의 개선에 초점을 맞춘 임상적 회복(clinical recovery), 그리고 이와 상호보완적 관계를 맺고 있는 개인적 회복(personal recovery)이 있다[10,12]. 전통적 및 임상적 관점에서의 회복은 증상이 없는 것, 그리고 안정적인 상태를 유지하는 것으로 정의될 수 있다[13,14]. 이러한 관점에서 회복은 관해의 개념으로 볼 수 있는데, 증상을 조절하고, 그러한 안정된 기간이 오래 유지될 수 있도록 재발을 방지하는 개념이 포함될 수 있다. 더불어 신경인지적 기능의 회복 또한 영향을 줄 수 있으며, 이는 조현병 환자의 예후에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 그러나 당사자들과 재활 연구자들에 의해 회복의 의미는 확장되었고, 임상적 의미의 회복이 없더라도 넓은 의미의 회복을 달성할 수 있다는 시각이 제기되어 오고 있다[14]. 즉 이러한 관점에서 개인적 회복(personal recovery)이란 지역사회에서 타인들과 관계 맺고 삶의 새로운 의미와 희망을 찾는 과정으로 정의될 수 있다[10,15]. 이때 사회적, 교육적 훈련이나 봉사 등에 참여하는 사회적 포용이 회복에 도움이 된다는 사실을 고려할 때, 사회적 기능의 개선을 비롯한 개인적 회복이 정신건강 서비스에서 지속적으로 강조되어야 하며, 삶의 주요한 기능 영역을 유지할 수 있도록 많은 방법이 시도될 필요성이 강조된다[11,16]. 개인적 회복은 기능적 회복과 맥을 같이하는 용어로, 앞서 언급한 삶의 의미를 회복하는 일상생활 기능의 회복, 그리고 병으로 인해 혹은 병전의 취약성으로 인해 저하되어 있는 사회적 기능에 대한 회복을 들 수 있다[17].
국내 실황에 대해 살펴보자면, 2017년에 정신건강복지법으로의 개정 이후에도 정부의 정신질환 관련 예산 책정이 전체 보건 예산의 1.56%에 불과하며, 이러한 예산과 인력의 부족으론 내실화되고 다양한 정신건강 서비스의 제공은 어려웠던 것으로 보인다. 또한, 2021년 국가 정신 건강 보고서를 살펴보면, 국내 정신건강 서비스가 지역별로 균등하게 설립되어 있는지를 살펴보면, 수도권에 집중된 상황으로 여전히 정신건강서비스 접근성의 격차를 줄여줄 방안이 필요한 상황이라고 할 수 있다[1]. 심리사회적 접근이 중증 정신질환자의 케어에 매우 중요한 부분을 차지한다는 사실이 충분히 인식되었음에도, 여전히 현장에서는 비용과 시간, 대기자 수와 같은 문제가 여전히 발목을 잡고 있기 때문에 현장에서 효율적인 방법의 개입을 적용하는 것이 시급해보인다.
이러한 정신건강 서비스 현장에서의 문제를 해결하기 위한한 가지 대안으로 digital health (디지털 치료제)를 고려해볼 수 있는데, 이는 질병의 예방, 관리 및 치료를 목적으로 하는 소프트웨어 형식의 의료기기를 의미하며 이를 통해 건강 혹은 건강 관련 분야에서 비용효율적이고 안전하게 IT 및 커뮤니케이션 기술을 활용할 것이 기대된다[18].
그중에서도 최근에 각광받고 있는 방법인 mHealth란 mobile health의 약자로 모바일 통신과 헬스케어 제공 시스템의 결합으로 등의 기타 무선기기에 의해 도움을 받는 의학 및 공중 보건 업무라고 정의된 바가 있다[18]. 초기에는 인터넷을 중심으로 전개되었던 정보통신기술 산업이 스마트폰 이용자의 급증과 더불어 휴대할 수 있는 모바일 기기를 통해 정신보건서비스를 제공하는 흐름이 생겨난 것이다[19,20]. 2017년 eMarketer의 보고에 따르면 특히 한국의 스마트폰 보급률은 약 95%에 달하는 세계 최고 수준으로 알려져 있으며, 20-40대의 연령층에서 약 90%에 육박하고 있다. 조현병, 조현정동장애의 발병 연령이 주로 10대 말에서 30대 중반에 걸쳐있다는 사실은 디지털 치료제, 특히 모바일 앱을 활용한 개입이 조현병을 포함하여 정신증이 있는 집단에게 유용하게 작용할 수 있음을 뒷받침한다. 한편, COVID-19가 대유행하는 시기 이후로 정신건강 서비스에서 모바일 앱에 대한 역할이 더욱 강조되는 한편, 접근성 또한 더욱 증가되었으며, 비대면 치료에 대한 필요성과 이를 실행하기 위한 기반 시스템이 다수 준비된 상황이다[19].
더불어 정신건강 서비스 제공을 위해 모바일 앱을 활용함으로써 발생하는 여러 가지 유용한 면이 있다. 우선, 면대면 회기의 필요성을 감소시키고 공중 보건 시스템에서의 비용과 대기자 문제 해결에 기여할 수 있다[16,21,22]. 모바일 앱 기반 심리치료의 이러한 장점은 개인 인지치료가 권고되는 등의 추가적인 심리사회적 접근이 요구되는 중증 정신질환자들에게 치료의 장벽을 완화하고, 접근성을 증진하는 이점으로 작용할 수 있다. 둘째, 모바일 앱을 사용한 개입을 통해 치료의 효율성을 개선할 수 있는데, 앱을 통한 모니터링 자체가 자기 효능감을 증진시킬 수 있다[18,23]. 더불어 다양한 시각적, 청각적 상호작용 요소를 포함하고 있어 무의욕, 무동기적인 면이 있는 조현병을 비롯하여 정신증이 있는 개인에게 더 유인가(incentive)를 부여할 수 있고, 매력적으로 느끼면서 흥미롭게 참여할 수 있도록 독려하게 된다[23]. 셋째, 앱 기반 서비스를 통해 보다 정확한 평가와 모니터링이 가능하다. 후향적으로 기억에 의존한 보고는 왜곡의 가능성이 있으며, 특히 조현병 환자는 환각이나 망상 등 경험의 왜곡의 영향을 받는 면이 있는 만큼 생태학적 순간 평가(Ecological Momentary Assessment, EMA)를 통해 일상 사건(예, 물리적 폭력, 자살 사고 등)에 대한 관찰 및 반복 측정이 가능하다는 점에서 강점을 갖고 있다[23,24].
한편, mHelath 관련 앱은 전체 앱 중에서도 약 29%를 차지할 정도로 성장하였는데, 막상 중증 정신건강 질환에 대한 서비스와 관련된 모바일 앱, 그중에서도 접근성이 용이한 시장에 나와 있는 앱의 개수는 10개가 채 되지 않는다[25]. 더불어 국내에 출시된 앱은 문헌 고찰 연구에서도 전혀 확인된 바가 없는 상황으로, 국내에 걸맞는 디지털 치료제는 개발이 미진한 상황이며, 접근성이 더 높다고 알려진 구글 플레이스토어에서 조차 ‘조현병’, ‘정신증’으로 검색했을 때 일반적인 정신건강 관련 모바일 앱을 제외한 맞춤화된 앱은 전무한 상황이다. 이는 국내의 전산망 설치율이나 통신 관련 설비의 발달[26]에서 기대되는 것과는 매우 대조적인 상황이다.
중증 정신질환이 있는 당사자의 개인적 회복 및 임상적 회복을 위한 모바일 앱 기반의 심리사회적 개입은 정신과적 장면과 지역사회 기반의 정신건강 현장에서 유용하고, 효율적인 방법이 될 것이다. 따라서 본 연구에서는 크게 개인적 회복 및 임상적 회복의 관점을 모두 고려하여, 모바일 앱 기반의 개입이 적용된 문헌을 탐색한 후 각 영역(개인적 회복, 임상적 회복)별로 나누어 그 세부 특성에 대해 분석하는 것을 목적으로 하였다. 실제로 이러한 방식의 모바일 앱 기반 개입이 효과성이 있는지를 살펴보는 것에 의의가 있을 것으로 보인다. 또한 회복의 영역이나 세부 목표에 따라 모바일 앱 기반 개입의 방식이나 결과는 서로 달라질 수 있을 것으로 예상하며, 궁극적으로는 결과가 검증된 연구들을 바탕으로 향후 새로운 모바일 앱 기반의 개입을 개발하고 적용하는 것에 아이디어를 제공할 수 있을 것으로 전망된다.
방 법
연구 절차
본 연구는 Google scholar와 PubMed에서 ‘mobile,’ ‘application,’ ‘intervention,’ ‘psychosis,’ ‘psychotic disorder,’ ‘severe mental illness,’ ‘SMI’ 등의 검색어를 사용하여, 2017년 1월부터 2023년까지 발표된 문헌을 검색하였다. 검색된 문헌이 재인용된 경우 추가 후속 연구를 검색하여 이차적 연관 문헌 및 후향 연구를 검색하였다. 또한 최근에 진행된 문헌 고찰 연구들 역시 참고하여, 본 연구의 목적 및 내용에 적절한 내용을 포함시켰다(그림 1) [25,26].
결 과
분석에 사용된 연구는 총 21편으로, 저자, 연구에서 사용된 모바일 앱, 목표 영역, 다운로드 가능 여부, 연구에서 사용한 측정 도구, 앱에서 제공되는 기능, 연구 결과, 국가 등을 표 1에 제시하였다.
우선, 선정된 연구의 목표 영역을 크게 개인적 회복과 임상적 회복으로 분류하여 분석하였다.
일상생활 기능 향상 및 자기 관리
일상생활 기능의 향상 및 자기 관리의 개선을 위한 연구는 선정된 논문 중 총 4편이 해당된다[36,39,44,46]. Hanssen 등[39]이 보고한 PsyMATE (SMART) 모바일 앱에서는 맞춤화된 피드백을 제공하였고, EMA로 측정한 정신증적 증상에 대해서 유의한 감소를 보였다. 그러나 모니터링만 진행한 통제 집단에서도 EMA로 측정한 외로움, 그리고 자기보고식 설문지로 측정한 정신증적 증상에서 감소가 나타났다. My Journey 3 모바일 앱은 개인적 회복 목표를 설정하고 위기 상황에 대해 계획할 수 있는데, 연구 참여자들은 이 앱의 약물 사용 추적 기능이 유용하다고 평가하였으며, 회복 과정에 대한 관여도 역시 상승한 것으로 나타났다[36]. MindFrame (Monsenso) 모바일 앱은 Terp 등[46]이 자기 평가와 현재 정신건강 상태에 대한 시각화, 건강 상태의 변화에 대한 알림, 좋은 상태를 유지하기 위한 전략 수립 및 실행, 약물 사용 관리 등의 기능을 제공하였고, 참여자들은 일상생활 역량 강화 및 자기 관리에 앱이 도움이 되었다고 보고했다. 이러한 역량 강화는 질환에 대해 추적하고 통제를 유지하는 데 기여한 것으로 보고되었다. Vaessen 등[44]의 PsyMATE (ACT-DL 프로토콜)는 ACT 회기 사이에 기분, 증상, 활동 등에 대한 측정을 돕고, 참여했던 ACT 회기와 연관된 시각적 단서나 활동을 제공했으며, 참여자들은 치료 회기와 모바일 앱 모두 일상 생활 기능에 ACT를 적용하는 데 도움이 되었다고 보고했다. 따라서 일상생활 기능 향상을 위한 앱은 다수의 연구에서 살펴볼 때, 사용자들의 만족도가 높고, 정신증적 증상이나 일상생활 기능에 유의한 개선을 가져오는 것으로 보인다.
사회적 기능의 개선
사회적 기능의 개선을 위한 연구는 선정한 목록 중 3편이 해당된다[27,32,39]. 사회적 기능의 개선을 위한 모바일 앱은 연구마다 주요 목표가 상이한 면이 있었다. Dabit 등[32]의 연구에 따르면, 사회성 인지 훈련과 인지, 정서 및 사회적 기능에 대한 EMA, 동료 대 동료의 즉각 메시지 조정 기능, 구조화된 CBT 회기 등을 주로 다루었던 CLIMB 앱에 대한 연구 결과, 사회적 기능의 개선과 삶의 질의 상승이 나타났다. 다만 사회적 기능에 맞춤화되지 않은 능동 통제(active control) 집단에서 삶의 질이 더 높은 개선이 있었던 것으로 나타나 결과가 혼재된 것으로 해석된다. Fulford 등[27]의 연구에서는 MASS 모바일 앱을 통해 사회성 기능의 결함에 대해 인도된 지원(guided support)을 제공하였고, 사회적 목표(예, 새로운 친구 사귀기 등)를 달성하도록 보조를 제공하였는데, 사회성 인지 능력과 치료 참여도 및 결과 측정치와 연관성이 없는 것으로 나타났다. PsyMATE (SMART) [39]는 생태학적 순간 평가를 통한 맞춤화된 피드백을 제공하였고, 사회성 기능에 대해서는 맞춤화된 피드백을 제공하는지의 유무에 따른 유의미한 변화가 나타나지 않았다. 이 외에 사회적 기능과 연관된 모바일 앱의 효과성을 검증하기 전 단계에 해당하는 프로토콜 연구가 두 편 있었다. PLAN-e-PSY는 초발 정신증을 환자들을 대상으로 회복 지향적인 접근을 통해 치료 목표를 계획하고 모니터링하여 치료 참여도의 문제를 다루기 위한 목표를 갖고 있다[34]. 프로토콜 연구로는, Nicholson 등[45]이 사회적 기능 개선을 위하여 WorkingWell이라는 모바일 앱에 대한 연구를 진행하고 있다. 종합하자면, 사회적 기능의 개선을 위한 모바일 앱은 통제 집단과 비교하여 유의한 결과를 얻지 못하거나, 예후에 미치는 효과가 부족한 것으로 나타났다.
임상적 회복에 초점을 맞춘 모바일 앱
증상의 재발 방지
증상의 재발 방지 영역에 대하여 선정된 문헌은 총 4편이 해당된다. Clintouch는 Lewis 등[41]의 연구자가 개발한 모바일 앱으로, 급성 증상의 회복을 위해 적극적인 모니터링 및 피드백을 제공하는 기능을 제공하며, 증상의 감소가 나타났으나, 모니터링과 권한 강화 척도 사이의 유의한 연관성은 나타내지 않았다. Cullen 등[38]의 연구자가 개발한 T4RP 모바일 앱은 재발 방지에 초점을 맞추었는데, 병리의 심각도와 입원율을 줄이고 자기관리를 할 수 있도록 하였고, 그 결과 증상 및 약물 순응도의 개선과 회복 지표의 증진이 가능하였다. Gumley 등[29]의 연구에 따르면, EMPOWER 모바일 앱은 조현병 재발에 있어 초기 경고 신호를 인식하고 즉각적으로 관리할 수 있도록 내부 알고리즘을 통해 재발의 신호를 파악하였다. 연구 참여자들에서는 재발에 대한 공포가 감소했을 뿐만 아니라 실제로 재발한 사람의 수가 적고, 재발하더라도 재발까지의 기간이 길어지는 효과가 있었던 것으로 나타났다. Steare 등(2021)이 개발한 My Journey 3 모바일 앱은 재발을 방지하는 측면에서는 재발의 트리거(trigger)를 파악하고, 초기 경고 신호와 맞춤화된 대응 전략 및 계획을 세울 수 있도록 도왔으며, 참여자들은 증상 심각도에 대해 모바일 앱이 유용하였다고 보고했다[36]. 이외에 증상의 재발 방지와 연관된 모바일 앱의 효과성을 검증하기 전 단계에 해당하는 프로토콜 연구가 한 편 있었는데, Hui 등[40]의 연구자들은 ReMind 모바일 앱을 통해 잠재적인 정신증 재발의 예측 인자에 대한 내용을 포함하여 연구를 수행하였다. 이렇듯 증상의 재발 방지를 위한 모바일 앱은 주로 알림 기능을 활용해 재발의 신호를 탐지하는 대부분의 연구에서 재발 방지에 효과가 나타났다.
증상의 관리
증상의 관리 및 개선을 위한 연구는 선정된 논문 중 총 9편이 해당되었다[29,35,37,41-46]. Lewis 등(2020)이 연구한 ClinTouch 모바일 앱은 증상 개선 측면에서는 적극적으로 증상을 모니터링하는 집단이 앱 사용 또한 많이 하고 유의한 증상의 개선을 보고하였다[41]. Bell 등[43]은 환청 경험에 대한 혼합 치료에 대해 부가적인 방법으로 SAVVy라는 모바일 앱을 활용하였고, EMA를 통해 전반적인 환청 및 그로 인한 부정적 영향을 감소시킬 수 있었다고 보고하였다. Nassir Ghaemi 등[28]의 연구에 따르면, PEAR-004 모바일 앱에서는 약물 치료의 제한된 이득에 대해 부가적인 수단으로서 CBT를 고려하였고, 하루 3회 알람을 보내, 참여자가 선택한 모듈에 대하여 기술적인 조언을 제공하였다. 연구 결과 참여자들은 치료 이후에 정신증적 증상에 있어서 통제 집단과 비교하여 유의한 수준의 변화가 나타나지는 않은 것으로 확인되었다. Ben-Zeev 등[31]의 연구자가 개발한 모바일 앱CORE는 다양한 영역에서의 역기능적 신념의 재평가를 촉진하도록 고안되었으며, 참여자는 더욱 적응적인 사고를 반영하는 자기 진술을 수용하도록 학습이 이루어진다. 연구 참여자들에서는 증상, 회복 및 자존감, 장애 정도 모두에서 유의한 개선이 있었던 것으로 나타났다. Kidd 등[35]의 연구에서는 A4i 모바일 앱을 활용해 동료 간 네트워킹을 돕고, 대처 기술에 대한 조언을 제공하는 것에 더불어, 환청을 구분할 수 있도록 중립적인 소리를 제공하는 고유한 기능이 증상 관리에 미치는 영향을 확인하였다. 연구 참여자들은 정신증적 증상과 회복에 대한 관여도에서 유의한 개선이 있었다. Garety 등[33]은 SlowMo라는 편집증적 증상의 개선을 위해 면대면 회기 진행과 더불어 내담자가 안전감을 느낄 수 있도록 도왔는데, 개입 12주차에서는 편집증적 증상의 개선이 나타났으나, 24주차에서는 이러한 면이 관찰되지 않는 혼재된 결과가 나타났다. Terp 등(2018)이 개발한 MindFrame (Monsenso) 모바일 앱은 증상 관리 측면에서 참여자들이 모바일 앱을 통해 적절한 지원을 받았고, 증상에 대한 대처 및 약물 유지 등에 도움이 되었다는 결과가 도출되었다[46]. Weintraub 등[30]은 중증 정신질환자의 증상 관리에 초진단적 CBT 접근의 모바일 앱이 미치는 영향을 확인하고자 했으며, 대면 집단 치료 회기 이후에 추가적으로 사용자 중심적인 피드백을 제공하고, 회기 내용 복습을 도우며, 치료 회기에서 배운 기술 훈련과 증상 경과의 모니터링 기능 등을 제공하였다. 앱을 추가적으로 사용한 참여자들에게서 우울 증상, 정신증적 증상, 전반적 기능에 있어서 유의한 개선이 보고되었다. 또한 앞서 언급한 MONEO 모바일 앱은 증상 관리를 위한 목표 역시 갖추고 있었는데, 인지 기능에 대한 개입과 알림, 모니터링 기능을 동시에 활용하여 증상의 개선에도 효과가 보고된 바 있다[37]. 이 외에 증상의 관리와 연관된 모바일 앱의 효과성을 검증하기 전 단계에 해당하는 프로토콜 연구는 두 편이 해당하였는데, 우선 앞서 언급하였던 Nicholson 등[45]의 WorkingWell과 Taber-Walker 등(2019)의 Robin Z를 통한 연구가 진행 중이다[42]. 따라서 결과를 요약할 때, 증상 관리를 목표로 하는 모바일 앱들의 효과 역시 혼재된 결과가 나타났다. 일반적인 모니터링이나 심리교육에 그치는 개입으로는 효과가 부족했던 반면, 치료에 증강(augmentation) 내지는 보조적으로 활용하거나 앱의 독자적인 기능이 있는 경우에 효과가 유의하였던 것으로 보인다.
인지 기능의 개선
인지 기능의 개선을 위한 연구는 선정된 논문 중 총 2편이 해당된다[37,47]. Krzystanck 등[37]이 개발한 MONEO 모바일 앱은 인지 기능뿐만 아니라 증상(환각)의 개선도 목표로 하는 앱으로, 시각적 작업 기억에 대한 훈련이 가능하고, 알림과 모니터링 기능을 제공하였으며, 인지 기능과 증상 모두에서 유의한 개선이 나타났다. Biagianti 등[47]은 중증 정신질환자에게 자동화된 모바일 인지 재활 훈련을 적용하고자 하였으며, 언어적 학습 능력 및 문제 해결 능력에서의 개선이 나타났다. 이상의 결과, 인지 기능 개선에 초점을 맞춘 모바일 앱은 목표로 한 인지 기능뿐만 아니라 양성 증상이나 다른 사회적 기능 등에 대해서도 개선이 있었던 것으로 나타났다.
한편 디지털 치료제 여부를 바탕으로 모바일 앱을 분류하였을 때 총 12개의 모바일 앱이 디지털 치료제로서 사용 가능하다고 볼 수 있었던 반면, 이외의 9개의 모바일 앱의 경우 디지털 치료제로 개발되지는 않은 것으로 나타났다. 더불어 디지털 치료제로 분류되지 않은 모바일 앱 중 4가지 모바일 앱은 아직 연구의 설계 단계에 있는 것으로 확인되어 향후 결과 및 활용을 주목할 필요가 있다. 한편 디지털 치료제뿐만 아니라 디지털 치료제가 아닌 모바일 앱에서도 상당수 효과성이 나타난 것으로 보인다. 추후 다양한 연구들이 축적되어 디지털치료제로 확대될 필요가 있을 것으로 시사된다.
고 찰
본 연구는 개인적 회복과 임상적 회복을 목표로 하는 모바일 앱을 분류하여 임상적으로 유의한 성과를 얻기 위해 각 영역에 맞는 개입법의 특성 및 결과에 대해 질적으로 분석해 보았다. 결과를 간략하게 요약하자면 그림 2와 같이 도식화할 수 있다.
본 연구 결과에 대한 주된 논의는 다음과 같다. 우선, 일상생활 기능 개선을 위한 모바일 앱들은 목표로 한 기능 영역의 개선에 있어서 유의한 결과를 얻은 경우가 많았다. 생태학적 순간 평가를 활용한 증상의 모니터링과 약물 사용 관리가 일상생활 기능을 개선시키고, 질병의 관리에 대한 관여도와 통제감이 증가되었다는 결과가 도출되었다. 이는 앱을 사용하면서 증상에 대해 기록하는 행위 자체가 자기효능감을 증진시켰기 때문일 수 있겠다[18,23]. 특히 Hanssen 등[39]의 연구를 참조하자면, 피드백이 제공되지 않았음에도 외로움과 같은 일상생활 기능에 영향을 미칠 수 있는 요소나 정신증적 증상에 영향을 미쳤던 것을 감안할 때 이러한 모바일 앱의 효과의 기저에는 모니터링 자체가 미치는 영향이 있을 것으로 사료된다.
둘째, 일상생활 기능 개선을 위한 모바일 앱과는 대조적으로 기능적 회복 중에서도 사회적 기능의 개선을 목표로 하는 모바일 앱들은 일관적으로 사회성인지 뿐만 아니라 다른 치료 결과 면에서도 큰 성과가 나타나지 못하였다. 조현병에서 더 나은 예후와 사회적 기능 사이의 상관이 있다는 연구가 누적되어 있기 때문에 이러한 결과는 예상 밖이라고 할 수 있다. 이에 대한 이유를 추측해보자면, 우선 현재까지 모바일 앱을 통해 제공되는 기능 자체가 사회적 기능의 개선에 적합하지 않을 수 있다. Kwon 등[25]은 정신건강과 관련된 모바일 앱을 기능에 따라 세가지로 분류할 수 있다고 제안한 바가 있는데, 치료(therapeutic), 모니터링(monitoring), 심리교육(psychoeducation)이 그것이다. 즉 모니터링 기능에 해당하는 EMA, 혹은 이와 유사한 개입만으로는 사회적 기능의 개선을 기대하기가 어렵다는 것인데, 보다 깊은 수준과 구조화된 CBT 회기를 제공하였던 Dabit 등[32]의 연구와 같이 보다 체계화된 사회 인지 훈련을 제공한 앱에서는 일부 사회적 기능의 개선이 있었다는 사실이 보다 직접적인 개입이 필요하다는 상기의 주장을 뒷받침한다. 특히 사회적 기능이 지닌 특성상 면대면 및 집단적인 치료에서 제공되는 사회적 단서와 생생한 의사소통이 지닌 치료적 효과가 지닌 영향을 감안할 때, 사회적 기능의 개선을 위해서는 보다 실제적인 적용을 고려하여 사회적 기능을 민감하게 잘 표적화한 체계화된 개입이 필요하다.
셋째, 임상적 회복을 목표로 하는 모바일 앱 중 재발 방지, 인지 기능의 회복과 연관된 경우 대부분 유용성이 나타났던 것으로 해석된다. 주로 구조화된 방식으로 재발에 대한 경고 신호를 전달하는 기법을 활용한 것으로 보인다. 한편, 이와 대조적으로 증상 관리와 연관된 모바일 앱은 기능 회복의 측면에서 혼재된 결과를 보인 것으로 생각된다. Nassir-Ghaemi의 연구[28]를 참조할 때, 증상 관리를 위해서는 심리교육이나 기술 조언 등 사용자가 수동적으로 받아들이게 되는 성격의 개입보다는 보다 사용자의 관여도가 높은 방식이 더 유용할 수 있다는 점이 시사된다. 더불어 인지 기능 개선을 목적으로 하는 모바일 앱 역시 구조화된 훈련을 바탕으로 유의한 성과가 있으며, 직접적으로 인지기능을 개선할 뿐만 아니라 삶의 질과 같은 일상생활 기능에까지 영향을 미치는 것으로 나타났다. 한편, 추가적으로 심리치료적 개입을 병행하는 것도 효율적으로 적용될 것으로 보이는데, 예를 들어 CBT를 활용하여 인지적 재평가나 특졍 신념을 재구성할 수 있도록 직접적인 변화를 이끌어내거나, 환청과 정상 지각을 구분할 수 있게 돕는 보다 실용적인 기술이 활용된 경우에 임상적으로 유용한 결과가 도출된 것으로 생각된다[31,48].
이러한 결과를 바탕으로 본 문헌 고찰에 대한 임상적 함의점을 정리하면 다음과 같다. 첫째, 본 연구를 통해 정신증의 회복을 위한 모바일 앱 기반의 심리사회적 개입을 요약하였고, 추후 앱 개발의 방향성을 제시할 수 있었다(그림 2). 모두 다섯 가지 회복 영역(일상생활 기능의 개선, 사회적 기능의 개선, 증상 재발 방지, 증상 개선, 인지 기능 회복)에서 위와 같은 방향으로 향후 모바일 앱을 설계한다면 활용도가 높고 유용한 접근이 가능할 것으로 예상된다. 둘째, 디지털 치료제가 아닌 심리치료의 보조적인 수단으로 모바일 앱을 활용할 때, 즉 회기 간의 연결성을 증진하거나, 회기에 대한 보조 자료 혹은 복습용 자료로 활용된 경우에는 역시 유의한 성과가 있다는 결과가 일관적으로 보고되고 있다[30,42,44]. 다시 말하자면, 디지털 치료제가 아닌 모바일 앱을 이용한 개입들 또한 Treatment as usual (TAU), 즉, 기존의 치료만 단독만 제공하는 것에 비해 접근성 면에서 상대적으로 뛰어난 면이 있다는 점이 강조된다. 더불어 시장에서 접근이 용이하지 않은 앱들 또한 이러한 심리치료의 부가적 내지는 보조적 수단으로 유의하게 이용되고 있을 가능성이 높다[25]. 향후에 음성 증상을 보이는 환자에게도 유용할 수 있도록 기능을 자동화하고, 팝업 알림 등을 활용하는 등 통합적인 기능 제공을 통해 적절한 디지털 치료제 모바일 앱을 구현할 수 있을 것으로 생각된다. 셋째, 사회적 기능의 회복을 위한 모바일 앱이나 증상의 개선을 목표로 하는 모바일 앱에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 예상된다. 특히 이러한 면들이 조현병에서 핵심적이거나, 환자들의 호소와 크게 연관된 만큼 모바일 앱에서 이러한 영역을 다루기 위해 기전 연구들이 필요할 것으로 생각된다. 반면 EMA를 활용한 증상 모니터링을 통해 일상생활 기능 개선을 지향하는 앱은 효과성 면에서 유의한 것으로 보인다. 그러나 미국에서 수행된 연구 결과 현재 시중에 나와 있는 모바일 앱들은 주로 모니터링에 초점을 맞추고 있다. 결론적으로 증상 개선이라는 목표가 범위가 넓고 집중적인 개입을 요구하는 성격인 것에 반하여 알람이나 메시징 등 일부 기능만을 제공하는 경우의 개입에서는 충분한 효과가 도출되지 못하였을 가능성이 있기에, 향후 관련 툴을 개발할 시에는 개입의 직접적인 효과를 기대하기 위해 일부 요소만 가미하는 것이 아닌, 회복이나 증상 개선 등 치료적 기능이 충분히 탑재된 앱의 개발과 활용이 필요할 것으로 보인다[25].
마지막으로, 본 연구는 현재 국내에 조현병과 같은 중증 정신질환의 디지털 치료제 개발을 위한 개입법에 대해 체계적으로 살펴본 거의 유일한 연구로, 향후 방향성을 제시하는데 도움을 줄 수 있다. 디지털 치료제와 관련된 국내 연구 실정을 살펴보자면, 효과성을 검증하는 메타 연구가 1편 있을 뿐이다[26]. 특히 국내 모바일 앱 시장에 나와 있는 서비스들은 일반적인 정신건강 정보나 병원을 찾기 위한 용도에 그치고 있어 추후 새로운 앱의 개발, 이를 뒷받침할 후속 연구들의 필요한 상황에서 본 논문이 그러한 연구들의 개발 방향과 지향점을 찾는 것에 도움이 될 수 있다.
본 연구의 한계는 다음과 같다. 우선, 본 논문에서는 각 모바일 앱을 기능별로 분류하여 분석을 진행했기 때문에 양적으로 치료 결과를 확인할 수 있는 메타 분석(meta analysis)을 통한 객관적인 검증이 어려웠고, 각 기능에 따른 질적 분석에 그치고 있다는 한계점이 있다. 그러나 현재 국내에는 중증 정신질환자를 대상으로 하는 모바일 앱 또는 디지털 치료제와 연관된 문헌 고찰 연구가 앞서 언급한 바와 같이 한 편에 그치고 있으며[26], 해당 연구와 본 연구에서 조사한 바에 따르면 중증 정신질환자를 위한 모바일 앱 연구 또한 전무한 실정이다. 이런 관점에서 추후 앱 개발의 방향성을 제시하는 것에 본 연구의 의의가 있다고 볼 수 있다. 더불어 본 연구에서는 각 모바일 앱에서 고려할 수 있는 연구 참여자의 연령, 교육 연한, 증상의 심각도 등의 외적 변인을 감안하지 못하였다. 비록 제반 지적 능력이 모바일 앱 접근성이나 사용성 면에 제한을 주지 못한다는 보고가 있지만, 실제 임상 현장에서의 심리치료에서 내담자의 인지적 능력이나 병의 상태에 따라 맞춤화된 치료가 필요하다는 점을 고려할 필요가 있겠다. 추후 연구들은 이러한 외적 요인까지 감안하여 더욱 맞춤화되고 표적화된 모바일 앱을 개발하게 될 것을 기대한다.
결 론
본 연구는 중증 정신질환이 있는 당사자의 개인적 회복 및 임상적 회복을 위한 모바일 앱 기반 심리사회적 개입의 활용가능성이 크다는 점을 발견하였으며, 추후 정신증을 위한 모바일 앱 기반의 개입에 대한 방향성을 제시하였다. 단독적 개입으로서도 가치가 있지만, 대면 심리적 개입에 대한 부가적인 수단으로 접근성과 치료 효과를 증대시키는 방향의 모바일 앱 기반의 심리사회적 개입 역시 유용하다는 점을 확인하였다. 관련 문헌들이 축적되며 향후 정신증이 있는 당사자들의 회복을 위한 심리사회적 개입 중에서도 비용 효율적이고, 접근이 용이한 디지털 치료제가 널리 활용될 것으로 보이며, 그중에서도 앞서 언급한 방향의 모바일 앱 기반 접근법이 활성화 될 수 있기를 기대한다.
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