서 론
심각한 정신 장애가 있는 환자가 증상의 개선 및 회복을 위해 입원 치료를 받는 것은 전문적이며 지속적인 관리가 가능하다는 장점을 지니기에, 급성기 치료에 있어서 입원 치료는 불가피하며 필수적인 절차에 해당한다. 하지만 시대적 배경과 흐름에 따라 만성 환자들이 정신과 병동에 입원하는 것에 대한 인식에는 많은 변화가 있어왔다.
영국을 비롯한 유럽의 많은 국가들은 약 50년 전부터 정신건강에 대한 태도 변화와 생활환경 개선에 대한 고민을 하였고, 이는 탈시설화(deinstitutionalization) 과정으로 이어지게 되었다[1]. 즉, 병원에서 장기 입원을 하는 것이 아니라, 지역사회에서의 관리와 치료에 초점을 맞춰왔다[2-4]. 그럼에도 불구하고 대부분의 국가에서는 병원 기반의 정신건강 관리가 지역사회로 옮겨 가며 어려움에 직면하였다[3]. 우리나라 역시 2016년 정신건강복지법의 제정 이후 탈시설화 및 탈원화의 흐름을 시도하고 있지만 마찬가지로 지역사회에서 이에 대한 기반이 충분히 마련되지 않아 현실적인 대가가 다수 발생하였다. 새로운 정책에 따른 부작용이 발생하면서도 인권 개선에 대한 관심도와 변화의 필요성이 높아지면서 현재까지도 시행착오의 과정이 지속되고 있다.
한편, 인권(human rights)에 대한 중요도와 관심은 날이 갈수록 높아지고 있으나, 다른 영역에 비해 상대적으로 역사가 짧다고 볼 수 있다. 게다가 정신건강 문제가 있는 개인의 인권을 위한 법과 제도는 아직까지 80년이 채 되지 않았다. 정신 장애인의 인권 원칙을 명시한 유엔 세계인권선언[5]이 1948년에 발표된 후, 여러 시행착오를 걸쳐 2006년에는 UN 장애인의 권리에 관한 협약(CRPD) [6]이 발효되었다. 따라서 2000년대 이후부터 인권은 정신보건정책과 계획을 개정하는 데 있어서 핵심적인 고려사항이 되었다. 이후 WHO (2012)에서 발표한 인권 기반 시설평가 틀인 퀄리티라이츠 툴킷(QualityRights tool kit) [7]에서는 정신장애인이 정신건강 관련 기관을 이용할 때 적정 생활 수준과 사생활, 신체 및 정신건강, 자기결정권, 학대 및 폭력으로부터의 자유, 지역사회통합에 대한 다섯 가지 권리를 보장받아야 함을 명시하고 있다[8]. 이렇듯 장애인의 권리에 관한 협약(CRPD) [6] 및 세계보건기구 퀄리티라이츠 툴킷(WHO QualityRights tool kit) 등[7]의 영향에 힘입어 우리나라 2016년 정신건강복지법의 개정에서는 “정신질환자의 인간다운 삶”이라는 법 목적의 내용이 추가되었다[9]. 또한 정신건강 친화적인 환경 조성 및 정신질환자의 재활·복지·권리보장 등이 규정사항으로 추가되었다[9]. 게다가 제 5항에서 정신질환자에 대해서 입원 또는 입소가 최소화되도록 지역사회 중심의 치료가 우선적으로 고려되어야 한다고 명시하였다[9].
그 이후 정신건강 및 사회복지 서비스에서의 인권 문제와 회복에 기반을 둔 지침서인 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights) [10]가 개발되었다. 퀄리티라이츠는 서비스에서의 케어와 지원의 질을 향상시키고, 전 세계의 심리사회적, 지적 또는 인지적 장애가 있는 사람들의 인권 증진을 위한 이니셔티브(initiative)이다[10]. 퀄리티라이츠는 모두 14개의 모듈로 이루어져 있으며, 이 훈련의 대상자는 심리사회적 장애가 있는 사람 뿐만 아니라 정신건강 및 사회복지 서비스의 실무자나 가족 및 케어 파트너를 비롯하여 다양한 기관 및 이해 관계자가 포함될 수 있다. 퀄리티라이츠의 여러 목적 중에서도 ‘낙인과 차별에 대항하고, 인권 및 회복을 증진하기 위한 역량 구축’과 더불어 ‘정신건강 및 사회복지 서비스에서의 케어의 질과 인권 문제 개선’ [10]은 특히 많은 사용자가 있는 정신건강 서비스 현장에서 중요하게 다뤄져야 할 주제로 고려된다.
심각한 정신질환이 있는 개인들에게 정신과 병동은 돌봄의 지속성(continuity of care) [11]을 제공해 준다는 장점을 가지고 있다. 다만, WHO QualityRights에서 강조하는 인권 지향적이며 회복 중심적인 접근법에 따르면, 의사결정 지원은 서비스 사용자의 의지와 선호도를 바탕으로 이루어져야 한다는 입장이며[12], 일부 서비스의 경우 개인들의 권리와 안녕감을 증진시키는데 실패할 수 있으며, 이러한 흐름을 지양하고, 갈수록 개인의 권리를 존중하는 지역사회 기반의 서비스로 대체되어야 한다는 입장을 표명하고 있다[13]. 다만 우리나라의 중증정신질환의 치료와 재활은 의료모델에 입각하여 입원중심 치료 서비스에 의존하는 구조이기에[14], 정신건강복지법의 제정 이후에도 지역사회 기반의 서비스 체계가 충분히 구축되지는 못하였다. 이에 대한 이유를 추론해보면, 과거 서구문화권에서의 탈원화 과정의 시행착오와 유사하게 지역사회 기반의 서비스 체계가 제대로 구축되는 것에 시간이 걸리기 때문일 것이다.
한편, Anthony(1993)에 따르면 회복이란 “장애로 인한 한계에도 불구하고 만족스럽고, 희망적이며, 기여하는(contributing) 삶을 사는 것”으로 정의된다. 그간 많은 연구자들은 심각한 정신질환으로부터의 회복의 개념을 발전시키기 위해 노력해왔다[15-18]. 그동안 우리나라 정신건강 서비스의 구조 및 체계 상, 정신과 병동에서는 광의의 의미로서의 회복에 초점을 맞추기보다는 증상을 완화시키는 이른바, 임상적 회복(clinical recovery)을 촉진하는 것에 우선순위를 두어 왔다고 볼 수 있다. 그 외에도 개인적 회복(personal recovery)의 관점에서는 지역사회에서 타인들과 관계를 맺고, 삶의 새로운 의미와 희망을 찾는 과정을 중요시[15]하고 있다. 이러한 맥락에서 임상적 회복의 증진 뿐만 아니라 개인적 회복에 주력하기 위한 방향의 정신건강 서비스로 나아가는 것이 필요하다.
구체적으로 정신건강문제의 개인적 회복을 위한 요인들을 살펴보면, 크게 연결(connectedness), 희망(hope), 정체성(identity), 의미(meaning) 및 권한강화(empowerment)를 들 수 있다[19]. 병동에 입원 중인 정신건강의학과 환자의 경우 회복에 있어서 중요한 심리사회적 요인 및 기타 환경적 요인을 고려하면 다음과 같다. 우선 연결(connectedness)의 하위요소에 해당하는 사회적 지지(social support)는 회복의 필수적인 측면이기에, 많은 연구들은 사회적 지지와 연결 및 회복 사이의 관계에 대해서 탐색해 왔다. 사회적 네트워크 규모가 크고, 보다 높은 사회적 지지가 회복과 높은 관련성이 있다는 점이 다수의 연구들을 통해 검증되었다[20-22]. 특히 점진적인 과정을 지원하고 현실적인 기대를 하는 그 누군가가 존재한다는 것이 회복에 대한 믿음을 촉진한다는 사실이 여러 연구들을 통해 검증되어왔다[23-25]. 병동에서 장기 입원 치료를 받은 정신과 환자에서의 사회적 지지의 정도는 개인차가 있을 것이며, 주관적으로 지각하는 사회적 지지와 회복과의 관련성을 확인하는 것이 필요하다.
또한 낙인(stigma)은 회복의 요인 중 정체성(identity)과 관련되는 부분으로서, 역시 회복 과정에 영향을 주는 것으로서 중요하게 다뤄져 왔다. Goffman(1963)은 ‘마음속에 완전히 정상적인 인간에서 보잘 것 없는 인간으로 평가절하 하여 끌어내리는 것’이라며 현대적인 의미에서 낙인을 개념화하였다[26]. 또한 Link 등[27]에 따르면 정신질환이 발병하기 이전부터 사회화 과정에서 ‘정신질환자’에 대한 부정적인 개념을 형성하고, 정신과 치료를 받게 될 경우 이러한 부정적인 개념을 내면화하여 자신에게 적용하게 된다고 설명하였다[28]. 편견과 차별이 지속되면 환자는 직업을 가지기 어렵고, 정당한 사회적 참여에도 제한이 되며 이는 정신병적 증상을 유발시키는 요인이 된다고 보인다[28-30]. 이러한 입장에서 지각된 낙인의 수준이 낮을수록 높은 회복 수준과 관련된다는 연구가 다수 존재한다[31-33]. 정신과 병동에서 장기 치료를 받은 환자들의 정체감과 관련이 있는 낙인의 수준이 회복에 얼마나 영향을 줄 수 있는지를 확인하는 것 역시 중요할 것으로 보인다.
아울러 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights) [34]에서는 회복의 몇 가지 중요한 정의적 특성 중 하나로 자기 결정권과 인권 증진하기 등에 대해 서술하고 있다. 특히 회복과 인권은 밀접한 관련이 있는데, 회복 접근법은 개인의 선택을 존중하며 만족스러운 삶을 살 수 있도록 지원한다. 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights)에서는 서비스 제공자 뿐만 아니라 서비스의 사용자(user) 역시 사전에 비해 사후 얼마나 인권 의식에 변화가 있었는지를 평가한다[10]. 정신건강 문제가 있는 개인이 서비스 과정에 능동적으로 참여하는 것이 중요한데, 높은 인권 의식이 스스로의 자발성 및 주체성으로 이어질 수 있고 회복 증진에 기여할 것으로 보이며, 이는 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights) 훈련과정을 통해서 증진될 것이다.
한편, 정신과 병동에 입원한 만성 환자들의 경우 입원의 횟수와 더불어 입원 형태에 따라 회복 관련 변수들의 차이가 있는지를 살펴보는 것이 의미가 있을 것으로 보인다. 즉, 본 연구에서는 회복에 끼치는 심리사회적 요인(사회적 지지, 내재화된 낙인, 인권 의식)이 회복에 끼치는 영향 뿐만 아니라, 회복과 관련된 심리사회적 변수들이 환자들의 입원기간 및 입원 형태에 따라서 달라질 수 있는지에 대해서도 확인하고자 하였다. Lee와 Kim [35]에 따르면, 입원횟수가 적을수록 회복에 대한 의지가 높은 것으로 나타났다. 입원횟수가 많아질수록 환자가 증상에 압도되는 경향이 높아질 수 있는데[35], 만성 입원 환자들을 대상으로 입원 횟수의 정도에 따른 회복에 대한 믿음에 차이가 있는지를 살펴보는 것도 의미가 있을 것으로 보인다. 아울러 전체 입원 횟수 중 비자의적 입원 대비 자의적 입원의 횟수에 따라 회복에 대한 태도가 달라질 수 있는지를 살펴보는 것이 의미 있을 것으로 짐작된다. 이에 대한 선행 연구는 드물지만, 비자의적인 입원을 한 개인이 경험하는 해로운 심리적 영향력이 있었음을 고려해 볼 때[36], 자의적 입원의 비율이 낮은 개인은 회복에 대한 긍정적 태도가 더욱 낮을 것으로 예상해 볼 수 있다. 본 연구에서 중요하게 고려한 변수들을 토대로 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO Quality-Rights)의 권고사항과 관련하여 향후 입원 장면에서의 회복 및 인권 중심적인 접근에 대한 아이디어를 구축할 수 있을 것으로 고려된다.
본 연구의 가설은 다음과 같다. 첫째, 회복에 영향을 주는 심리사회적 변수인 자기낙인과 인권의식 및 사회적 지지는 회복에 대한 믿음에 유의한 영향을 끼칠 것이다. 둘째, 입원 빈도에 따라 회복에 대한 믿음, 자기낙인, 인권의식, 주관적인 사회적 지지에 차이가 있을 것이다. 셋째, 입원 형태(자발적 입원의 정도)에 따라 회복에 대한 믿음, 자기낙인, 인권의식, 주관적인 사회적 지지에 차이가 있을 것이다.
방 법
연구 대상 및 절차
본 연구의 참가자들은 경기도 소재의 A정신병원에 입원 중인 환자들을 대상으로 하였다. 연구의 목적을 포함한 정보가 기재된 홍보 포스터를 병동에 게시하여 자발적인 신청이 가능하도록 하였던 한편, 원내의 정신건강의학과 전문의들을 통해 적합한 대상자에 대한 추천을 받았다. 또한 기본적인 인구 통계학적 정보 중 현재의 입원 형태, 총 입원 횟수와 입원형태는 의료 기록을 통해 추가적으로 참고하였다. 모두 112명의 연구 대상자가 연구에 참여하기를 동의하였으나, 한 번호로 응답하거나, 10개 이상의 문항에 무응답한 경우 등을 포함하여 불성실하게 응답한 대상자를 제외한 82명의 참여자가 최종 분석에 포함되었다. 연구 대상자의 나이, 성별, 진단명, 유병 기간, 입원 횟수, 입원 기간, 입원 형태 등에 대해 표 1에 제시하였다.
연구 대상자의 포함기준은 다음과 같다. A정신병원에서 만성기 병동에 입원 중인 환자로서 1회 이상의 입원 경험이 있으며, 의사소통이 가능하며 설문지를 읽고 쓸 능력이 있는 자로 한정하였다. 배제 기준은 지적 장애가 있는 자, 비문해자이다.
한편, 본 연구는 기관생명윤리위원회(IRB)의 승인을 받았으며(기관 승인번호: 2022-27), 연구의 참여자들은 연구의 목적과 참여 인원, 연구의 과정, 보상과 이득/불편에 대한 사항, 개인정보의 비밀 보장 등에 대한 설명을 듣고 연구 참여에 대한 동의서에 서명함으로써 동의 의사를 표시하였다. 참여자들은 설문을 완료할 경우 4,000원 상당의 상품을 제공받았다.
측정 도구
인권태도 질문지(Human Rights Score, HRS)
인권태도의 측정을 위해 국립나주병원에서 ‘정신의료기관’ 종사자용으로 개발한 인권지표 설문지[39]를 사용하였다. 21문항으로 구성되어 있고, 시설 종사자들에게 요구되는 인권의식과 정서적 공감의 인권태도 뿐 아니라 치료 환경적 특성까지 반영하고 있다[40]. 정신건강문제로 입원 치료를 받고 있는 환자를 위한 인권 관련 척도가 부재한 상황으로, 연구자들은 상기 척도 역시 의료기관을 이용하는 사용자들의 인권에 대한 태도를 잘 반영할 수 있다고 판단하여 연구 도구에 포함시켰다. 인권에 대한 태도를 측정하며, 인권 태도에 대한 소척도 11문항을 연구에 활용하였다. 5점 리커트 척도로 구성되며, 본 연구에서의 내적 일치도 계수는 Cronbarch’s α=0.86으로 나타났다.
다차원적 사회적지지 척도(Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS)
Zimet 등[41]에 의해 개발된 척도로, 가족(family), 친구(friends), 의미 있는 주변인(others)으로부터 적절한 사회적 지지를 받고 있다고 인식하는 정도를 측정하기 위해 12문항으로 만들어진 척도이다[42]. 항목은 가족, 친구, 의미 있는 주변인의 세 하위척도로 구성되어 있고 분야별로 각각 4개의 하위문항이 있어 총 12개 문항으로 구성되어 있다. 5점 리커트 척도로서, 점수가 높을수록 지각된 사회적 지지의 정도가 높음을 의미한다. 본 연구에서는 Lee가 번안하여 수정 보완한 척도[42]를 사용하였으며, 이들이 보고한 Cronbarch’s α 신뢰도 계수는 0.80이었고 본 연구에서는 Cronbarch’s α=0.91으로 측정되었다.
내재화된 낙인 척도(Internalized Stigma of Mental Illness Scale, ISMI)
Ritsher 등[33]이 개발한 자기보고 척도로써, 사회의 온전한 구성원의 일부가 아니라는 주관적 경험 혹은 손상된 정체감(spoiled identity)을 평가하는 소외(Alienation) 6문항, 정신 질환을 지닌 사람에 관한 보편적인 고정관념에 응답자들이 동의하는 정도를 나타내는 고정관념 인정(stereotype endorsement) 7문항, 타인들이 응답자를 어떻게 대하는지에 관한 응답자의 지각을 평가하는 차별경험(discrimination experience) 5문항, 사회적으로 위축되어 있는 정도를 평가하는 사회적 위축(social withdrawal) 6문항, 내재화된 낙인에 의해 영향을 받지 않거나 이에 대한 저항 경험을 평가하는 낙인 극복(stigma resistance) 5문항으로 구성되어 있다. 점수가 높을수록 정신질환에 대한 부정적인 태도를 내재화한 정도가 높으며, 자기 자신에 대한 태도가 부정적임을 의미한다[33]. 국내에서 Hwang 등이 번안 및 타당화한 척도[33]를 사용하였으며, 신뢰도 계수가 본 연구에서는 Cronbarch’s α=0.89로 측정되었다.
결 과
심리사회적 변수가 회복에 대한 믿음에 끼치는 영향
심리사회적 변수(사회적지지, 낙인 및 인권의식) 및 기타 변수(발병기간, 자발적 입원의 정도)가 회복에 대한 믿음에 끼치는 영향을 살펴보기 위해 회귀 분석을 실시하였으며 그 결과가 표 2에 제시되어 있다.
회귀 분석 결과를 기술하면 다음과 같다. 첫째, 사회적 지지가 회복에 대한 믿음에 영향을 끼치는지를 살펴보았다. 모형의 적합성 검증 결과, 회귀 모형이 유의미하였다.
회귀 분석 결과, 사회적 지지는 회복에 대한 믿음에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다, F(1,77)=24.82 R2=0.24, p＜0.001. 둘째, 자기 낙인이 회복에 대한 믿음에 영향을 끼치는지를 살펴보았다. 모형의 적합성 검증 결과, 회귀 모형이 유의하였다. 회귀 분석 결과를 살펴보면, 자기 낙인은 회복에 대한 믿음에 유의한 영향을 끼치지 않는 것으로 나타났다. F(1,76)=2.62 R2=0.03, p=ns. 셋째, 인권의식이 회복에 대한 믿음에 끼치는 영향을 살펴보았다. 모형의 적합성 검증 결과, 회귀 모형이 유의하였다. 회귀 분석 결과, 인권의식은 회복에 대한 믿음에 유의한 영향을 끼치는 것으로 나타났다. F(1,78)=11.03 R2=0.39, p＜0.01.
입원 빈도에 따른 심리사회적 변수의 비교 및 입원의 자의성에 따른 심리사회적 변수의 비교(집단 간 비교)
또한 입원빈도에 따라 회복 및 다른 심리사회적 변인에 차이가 있는지 살펴보고자 하였다. 하위 30% (입원 회수 1-4회)를 입원 저빈도 집단으로 분류하였고, 상위 30% (입원 회수 9-20회)를 고빈도 집단으로 분류하였다. 집단(입원 빈도 저집단 vs. 입원 빈도 고집단)에 따른 변량분석(ANOVA)을 실시하였으며 그 결과를 표 3에 제시하였다. 그 결과는 다음과 같다. 회복에 대한 태도는 입원 저 빈도 집단과 입원 고빈도 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다, F(1,39)=0.96, p=ns. 내재화된 낙인에서는 입원 저 빈도 집단과 입원 고빈도 집단 간 유의한 차이가 나타났다, F(1,39)=5.15, p＜0.05. 사회적 지지의 경우 입원 저빈도 집단과 입원 고빈도 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다, F(1,39)=0.15, p=ns. 인권 의식의 경우에도 마찬가지로 입원 저빈도 집단과 입원 고빈도 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다, F(1,39)=1.98, p=ns. 결과에 대해 표 3에 요약하였다.
또한 자의적 입원 여부의 정도에 따라서도 심리사회적 변수의 차이가 있는지를 살펴보았다. 우선 자의적 입원율은 전체 입원율에서 자의입원과 동의입원을 합산한 것의 비율로 가정하여, 다음과 같은 식을 세워 산출하였다.
자의적 입원율을 산출 후 하위 30% (~0.20)를 자의적 입원 저집단으로 분류하였고, 상위 30% (0.71~)를 자의적 입원 고집단으로 분류하였다. 집단(자의적 입원 저집단 vs. 자의적 입원 고집단)에 따른 변량분석(ANOVA)을 실시하였으며, 그 결과를 표 4에 제시하였다.
회복에 대한 태도는 자의적 입원 저 빈도 집단과 입원 자의적 입원 고빈도 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다, F(1,43)=0.31, p=ns. 내재화된 낙인에서도 유의한 차이가 나타나지 않았다, F(1,43)=1.84, p＜0.05. 사회적 지지의 경우에서도 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다, F(1,43)=0.61, p=ns. 인권 의식의 경우에도 마찬가지로 자의적 입원 저빈도 집단과 자의적 입원 고빈도 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. F(1,43)=0.76, p=ns. 결과에 대해 표 4에 요약하였다.
고 찰
본 연구는 세계보건기구 퀄리티라이츠의 국내 적용에 앞서 국내의 한 정신건강의학과 입원 병동 환자들의 인권 및 회복에 대한 인식을 살펴보고, 회복에 끼치는 개인 내적 변수 및 외적 요인을 살펴보고자 수행되었다. 따라서 한 정신병원에 입원한 환자들을 대상으로 입원 빈도 및 유형에 따른 심리사회적 변인의 차이가 있는지를 살펴보았으며, 사회적지지, 자기 낙인 및 인권 의식이 회복에 끼치는 효과를 검증하였다. 연구의 주요 결과에 대해 요약하면 다음과 같다.
첫째, 회복에 대한 믿음에 영향을 끼치는 심리사회적 변수는 사회적 지지와 인권 의식인 것으로 나타났다. 앞서 언급한 바와 같이 사회적 네트워크와 높은 사회적 지지가 회복과 높은 관련성이 있다고 알려져 있다[23-25]. 현재까지 서비스 사용자(환자)의 인권의식에 초점을 맞춘 연구는 부족하였는데, 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights)의 사전 및 사후 훈련 평가 질문지에서도 인권에 대한 인식을 묻는 질문이 포함되어 있다[10]. 향후 병원 장면 뿐만 아니라 지역사회에서 당사자들이 회복과 건강권, 법적 능력과 결정권 등 여러 가지 권리들을 잘 이해하고 적용하는 것이 필요할 것이다. 심리사회적 고통을 겪고 있음에도 불구하고 기본적인 인권을 달성하는 데 초점을 맞춘 돌봄 시스템으로 전환하려면 실제 경험이 있는 사람들과 그들의 가족이나 주변 사람들 뿐만 아니라 돌봄과 관리에 전념하는 모든 전문가의 참여가 필수적일 것이다[43].
둘째, 입원 빈도에 따라 회복 및 회복 관련 심리사회적 변인의 차이를 살펴보았을 때, 내재화된 낙인의 경우 집단에 따른 유의한 차이가 나타났다. 즉, 입원 빈도가 적은 집단에 비해 입원 빈도가 높은 집단에서 자기 낙인이 더욱 높은 것으로 시사되었다. 이는 고 낙인군은 저낙인군에 비해서 유병기간이 길고, 입원횟수도 많았다는 연구 결과[44]와 일관되는 것으로 볼 수 있다. 조현병 환자에서 자기낙인은 자존감과 주인의식을 떨어트리고 이차적으로 우울증이나 삶의 질 저하를 초래할 수 있다[33]. 또한 낙인은 정신건강 뿐만 아니라 적절한 정신건강관리에 대한 접근에도 영향을 줄 수 있으며, 적절한 치료를 받을 권리를 방해할 수 있다[45]. 잦은 입퇴원과 장기 입원을 반복하는 환자들의 경우 퇴원 이후에도 환자를 도와줄 사회 경제적 기반이 약하고[46], 점차 사회에서의 불이익이 늘어날 수 있어 낙인이 더욱 증가되는 악순환으로 이어질 수 있다.
셋째, 입원 유형에 따라 회복 및 회복 관련 심리사회적 변인의 차이를 살펴보았을 때, 집단 간 유의한 차이가 있었던 변인이 나타나지 않았다. 현재까지 입원 유형과 심리사회적 변인을 살펴본 선행연구가 거의 없었기 때문에 관련성에 대한 분석에 제한이 뒤따른다. 다만, 본 연구 결과에 따르면 자발적인 입원인지, 비자발적인 입원인지의 여부는 회복에 대한 태도와 자기 낙인, 인권에 대한 민감성 및 사회적 지지 등의 심리사회적 변인들과는 큰 관련성이 없는 것으로 보인다. 질적 연구를 통해 살펴보면, 비자발적 입원을 통해 도전적인 측면을 경험한 개인들도 있었지만, 강압적이고, 무력하며, 지지를 받지 못한다는 느낌을 보고하였다고 알려진다[36]. 향후에는 더욱 많은 표본을 통해 입원 형태와 회복과의 관계에 대해 재확인이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 국내의 한 정신과 입원 환자들을 대상으로 회복에 영향을 주는 요인을 살펴본 연구로서, 입원 환자들의 회복과 관련한 심리사회적 요소를 파악할 수 있었다는 점에서 함의점을 갖는다. 이를 토대로 향후 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights)를 국내 정신건강현장, 특히 정신과 입원 장면에 적용하는 것에 대한 아이디어를 기술해 보면 다음과 같다. 첫째, 정신과 병원의 입원 현장에서 WHO QualityRights [10]의 핵심 훈련, 지침 모듈 및 전문화된 훈련을 모두 고려하여 인권중심의 서비스에 대한 훈련 및 교육체계를 마련하는 것이 필요하다. 정신건강서비스 영역에서 국제인권수준에 대한 감각을 향상시키고 인권역량을 강화하기 위해서는 이용자와 실무자를 포함하여 정신건강 서비스 체계의 이해당사자들에 대한 UN 장애인 권리협약(CRPD) 교육 체계가 필요하고[8], 인권에 기반하면서 회복 접근법의 적용에 성공한 선진 사례들을 숙지하는 것이 중요할 것으로 고려된다. 정신과 병원 장면에서 인권과 회복 증진을 위한 이해 및 적용 방법에 대해서는 주로 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights)의 핵심 훈련[2-13,47-49]과 전문화된 훈련[50-52]에 수록되어 있으며, 서비스 제공자와 사용자 즉, 병원에서는 의료진을 포함한 실무자들과 당사자(환자) 모두 상기 내용을 훈련하는 것이 필요할 것으로 고려된다.
둘째, 본 연구결과에 따르면 특히 입원 환자들의 회복에 영향을 주는 요소 중 인권 및 사회적 지지를 강화하기 위한 방략을 구축하는 것이 중요할 것으로 보인다. 예를 들어 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights)의 핵심 훈련의 모든 소모듈[2-13,47-49]에서 인권을 포함한 법적 권리에 대해 중요하게 다루고 있으며, 사회적 지지의 경우 ‘회복과 건강권’ [13]에서는 정신건강과 안녕감에 영향을 끼치는 요인들을 다루면서 사회적 지지를 포함한 관계의 중요성에 대해서 익힐 수 있다. 또한 전문화된 훈련 중 ‘정신건강과 안녕감을 위한 회복 활동’ [50]에서는 사람들과 함께 작업하는 방법, 사람들과 지역사회의 재연결 지원하기뿐만 아니라 의사소통 기술 역시 다루고 있어 사회적 지지를 증진할 수 있는 다양한 방략이 제시되어 있다. 병동에서 근무하는 의료진을 포함한 실무자들 및 당사자들이 인권 의식을 함양시키고, 아울러 정신과 입원 장면에서 의료진을 포함한 전문가의 지지를 받는 것 뿐만 아니라, 퇴원 후 당사자들이 지역사회와 연결하여 지원을 이어나갈 수 있도록 사전에 훈련하는 것이 필요할 것이다.
셋째, 입원 빈도가 낮은 집단에서보다 높은 집단에서 내재화된 낙인이 높은 것을 고려하여, 재발 및 재입원률을 줄이는 방략을 고려할 뿐만 아니라 낙인 감소를 위한 방략이 적극적으로 마련될 필요가 있을 것으로 고려된다. 우선 재발 및 재입원률을 감소시키는 방략을 고려할 때, Kim 등[14]은 퇴원 과정과 지역사회 회복 기반 서비스의 연계를 중요하게 언급하였는데, 급성기 증상으로 인해 병원에서 입원치료를 받는 동안, 의료 및 사회심리적 개입을 통해 증상을 스스로 관리할 수 있음을 확인하고, 재발 방지를 위한 기술을 습득하고 재발 방지 계획을 세우는 것을 강조하였다[14]. 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights) 중 핵심 훈련 중 하나로 ‘회복과 건강권’ [13] 및 자조도구에 해당하는 ‘정신건강과 안녕감을 위한 인간 중심적 회복 계획 자조 도구’ [53]에서 재발 방지와 잦은 입퇴원을 방지할 수 있도록 회복 계획에 대한 방법을 소개하고 있다. 아울러 ‘정신건강, 장애 및 인권’ [48]에서 낙인 감소에 대한 내용을 주로 다루고 있어, 정신과 병동 현장에서도 정신사회재활의 일환으로 스스로의 정체성을 찾고, 내재화된 낙인을 극복하는 방략을 논의해 보는 것이 의미 있을 것으로 보인다.
그럼에도 불구하고 본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구의 대상자는 우리나라의 한 정신병원을 대상으로 선택되었기에, 지역과 환자들의 특성, 환경적 여건 등의 차이를 통제하기 어려웠던 바, 전체 환자들을 대표하기 어려울 것으로 보인다. 추후 일반화를 위한 연구들이 반복하여 이루어질 필요가 있다. 둘째, 회복에 영향을 끼치는 다른 다양한 변수들(희망, 효능감, 삶의 의미 등)을 고려하지 못하였다. 향후 다양한 심리사회적 요인에 대한 평가 도구를 활용할 필요가 있다. 셋째, 모든 측정치가 자기보고식 설문을 통해 진행되었으나 이러한 점 때문에 보고상의 주관성 및 편향의 문제가 발생할 가능성이 있다. 향후에는 의료진을 비롯한 실무자가 인터뷰 등을 통한 객관적인 평정 등을 추가하는 것도 타당도를 높일 수 있을 것으로 보인다. 마지막으로, 본 연구에서 자의적 입원률의 산출에 있어 근거가 부족하였다는 한계가 있다. 추후 이와 관련된 관련 연구가 확장되면서 명료한 기준이 구축되기를 기대한다.
결 론
본 연구는 병동에 입원 중인 만성 정신과 환자들을 대상으로 회복에 영향을 끼치는 심리사회적 변수들을 탐색하고, 회복 및 회복과 관련된 변수들이 입원 횟수 및 입원 형태에 따라 차이가 있는지를 검증하고자 하였다. 연구 결과, 회복에 대한 태도에 영향을 끼치는 변수는 사회적 지지와 인권 의식인 것으로 나타났다. 또한 입원 횟수가 긴 개인들은 상대.적으로 입원 횟수가 짧은 개인들에 비해 내재화된 낙인을 보다 더 많이 경험하는 것으로 나타났다. 입원 형태(자발적 입원 여부)에 따른 심리사회적 변수의 차이는 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다. 이에 대해서는 후속 연구에서 추가 검증이 필요하며, 다양한 연구도구의 활용 역시 필요할 것으로 고려된다. 정신건강 및 사회복지 서비스에서의 인권과 회복 중심적 접근을 강조하는 세계보건기구 퀄리티라이츠(WHO QualityRights)를 향후 국내에 적용할 때, 고려할 수 있는 사항들을 제시할 수 있었다는 점에서 본 연구의 의의가 있다. 이를 토대로 향후 국내의 정신건강현장, 특히 입원 장면에서 인권 및 회복 중심의 실무에 체계가 잘 갖춰질 수 있기를 기대한다.
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