Factors Influencing the Personal Recovery in Outpatients With Schizophrenia

Jun Gee Kim; Chul Kwon Kim

doi:10.16946/kjsr.2024.27.2.63

Korean J Schizophr Res > Volume 27(2); 2024 > Article

조현병 외래 환자의 개인적 회복 관련 요인

Original Article

Korean Journal of Schizophrenia Research 2024;27(2):63-71.

Published online: October 29, 2024

DOI: https://doi.org/10.16946/kjsr.2024.27.2.63

조현병 외래 환자의 개인적 회복 관련 요인

김준기

, 김철권

동아대학교 의과대학 정신건강의학교실

Factors Influencing the Personal Recovery in Outpatients With Schizophrenia

Jun Gee Kim

, Chul Kwon Kim

Department of Psychiatry, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea

Address for correspondence: Chul Kwon Kim, MD, PhD, Department of Psychiatry, College of Medicine, Dong-A University, 26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea
Tel: +82-51-240-2908, E-mail: chul400@naver.com

Received July 2, 2024 Revised August 17, 2024 Accepted August 19, 2024

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Objectives

This study aims to quantitatively investigate factors influencing personal recovery in patients with schizophrenia.

Methods

This study included 168 outpatients treated for schizophrenia. Patients’ sociodemographic factors (sex, age, education, and marital status), clinical factors (duration of illness, number of hospitalizations, and dose of drug), symptoms, behavior and symptoms, physical and mental health, family attitude, social support, attitude toward drug therapy, insight, self-esteem, hopelessness, and self-stigma were analyzed. The analysis included these 17 factors as explanatory variables for personal recovery to perform regression analysis.

Results

Backward elimination was used to select variables, and multiple regression analysis was performed. The five factors (symptoms, self-esteem, insight, physical, and mental health, and social support) accounted for 75.8% of the variance in patients’ perceived willingness for personal recovery.

Conclusion

Personal recovery in schizophrenic patients is very important because it means subjective satisfaction and quality of life in society. In this study, social support was the most important variable in predicting personal recovery. These results imply that not only symptoms but also various factors including social support should be emphasized when establishing a recovery strategy for schizophrenic patients.

Key Words: Insight · Physical and mental health · Recovery · Schizophrenia · Self-esteem · Social support · Symptoms

중심 단어: 병식 · 사회적 지지 · 신체적 정신적 건강 · 자존감 · 조현병 · 증상 · 회복

서 론

전통적으로 정신의학은 증상의 관해(remission)를 가장 중요한 치료 결과(outcome)로 설정해왔다. 조현병과 같은 심한 정신질환의 치료는 대부분 약물치료에 기반하고 있기에, 임상에서 증상의 관해는 다른 어떤 요인보다 치료의 성공 여부를 좌우하는 핵심 요인으로 간주된다. 조현병으로 진단받은 환자가 관해되었다는 것은 환자가 보이는 병적 증상이 환자의 삶의 여러 영역에서 더 이상 나쁜 영향을 미치지 않을 정도로 좋아졌다는 것을 의미한다. 임상에서 관해에 대한 가장 널리 사용되는 조작적 정의는 정신병리 척도로 평가한 주요 증상이 6개월 이상 가벼운 상태를 유지하는 것이다[1]. 조현병 환자에서는 증상의 호전 외에도 다른 임상 지표를 사용하여 치료 결과를 평가하는데, 구체적으로 전반적 기능척도(global assessment of functioning) 점수[2], 사회기능[3], 삶에 대한 만족도[4], 대인관계와 취업[5], 결혼과 취업[6] 등이다. 그럼에도 불구하고 조현병 환자에서 증상의 호전 여부는 현재에도 가장 중요한 치료 결과 지표로 받아들여지고 있다[7,8].

조현병은 병의 특성상 오랜 기간 병적 증상을 보이고 재발을 잘하기 때문에 그 병을 앓고 있는 환자들은 대부분 사회에서 생산적인 일을 수행하지 못한다. 그러나 조현병을 앓고 있다고 하더라도 정신병적 증상과는 관계없이 만족스러운 삶이 가능하다는 모형이 제시되고[9], 게다가 그것에 대한 환자들의 개인적 경험이 보고되면서[10,11], 치료 목표를 증상의 호전 여부만으로 설정하는 것이 편협하지 않은가에 대한 논쟁이 시작되었다. 그에 따라 심한 정신질환자의 치료 목표로 증상의 호전 못지않게 사회에서의 만족스러운 삶을 중시하는 개인적 회복(personal recovery) 개념이 제시되었다.

조현병 환자들이 보고하는 개인적 회복은 병으로 인한 파국적인 결과를 극복하여 스스로 성장하고 삶의 의미와 목표를 새로이 설정하는 것을 의미한다[12]. 이러한 개인적 회복 개념은 오랜 기간 만성 경과를 밟는 조현병 환자의 삶의 질에 커다란 긍정적인 영향을 미치기 때문에[13], 증상을 중시하는 정신의학에서도 개인적 회복을 고려하는 치료 전략을 세우는 것이 점점 더 중요시되고 있다[14].

개인적 회복은 의학 모형이 아닌 환자의 권리 운동에 그 근거를 두고 있으며 정신병을 앓았던 환자들의 자가 진술을 중시한다[10,11]. 개인적 회복은 자신이 정신병을 앓고 있다는 점을 부정하지는 않지만 동시에 스스로를 환자로 규정하는 것도 거부한다. 정신과적 증상의 유무보다는 병이나 사회적 편견에 굴복하지 않고 자신에게 의미있는 삶을 살아가기 위해 노력하는 태도를 중요시한다. 개인적 회복에서는 증상의 호전도 중요하지만 그 못지않게 주인의식, 자기 확신, 희망 등을 중요시하고 나아가 보람있는 생활을 해 나가는 과정을 중요시한다. 회복 앞에 ‘개인적’이라는 단어를 붙이는 이유는 같은 조현병을 앓고 있는 환자라도 각자 동일한 과정이 아니라 서로 다른 경과를 밟아 회복해 나가기 때문이다[15]. 개인적 회복은 주관적이고 다차원적인 개념이면서 동시에 개별적인 과정이기 때문에 그것에 대한 정의는 여전히 논쟁의 대상이 되고 있다.

정신의학 영역에서 임상적 회복과는 달리 개인적 회복에 대한 연구는 대부분 질적 연구에 치우쳐 있으며 양적 연구는 드물다. 개인적 회복에 대한 메타분석 연구[16]를 보면 대부분 증상과의 연관성에 초점이 맞추어져 있으며 다른 영역과의 상관성에 대한 연구는 거의 보고되지 않고 있다. 조현병의 개인적 회복에 대한 국내 선행연구 역시 미약하다[17].

본 연구의 목적은 조현병으로 진단받은 환자에서 어떤 요인이 개인적 회복에 영향을 미치는지를 양적 연구를 통해 알아보기 위한 것이다. 조현병 환자의 개인적 회복에 영향을 끼칠 것으로 생각되는 여러 요인들을 선택하고 그것이 환자의 개인적 회복에 미치는 영향을 조사하는 것이다. 현재까지의 선행연구와 다른 점은 개인적 회복에 영향을 미칠 수 있는 단일 요소가 아닌 증상을 포함한 많은 요인들을 포괄적으로 조사한 것이다. 본 연구에서 조사한 요인들은 다음과 같다. 성별, 나이, 교육수준, 결혼상태 등의 사회 인구학적 요인, 발병 나이, 유병 기간, 입원 횟수 등의 임상적 요인과 다양한 척도를 사용하여 평가한 증상, 문제행동, 신체적 정신적 건강 상태, 가족 태도, 사회적 지지, 병식, 약물치료에 대한 태도, 자존감, 절망감, 자기 낙인 등 17개 요인이다.

방 법

대 상

동아대학교병원 정신건강의학과에서 조현병으로 치료받고 있는 외래환자 168명을 대상으로 하였다. 조현병의 진단은 정신장애진단 및 통계편람 제5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, DSM-5) [18]에 근거하였다. 연구에 참여한 환자들은 모두 연구의 목적과 과정을 충분히 이해하고 자발적으로 협조하는 환자들로 하였다. 배제 기준은 경련성 질환, 기질성 뇌 병변 환자, 지적장애 환자, 20세 미만과 60세 이상 환자, 알코올을 포함한 약물의존 환자 등이었다. 대상 환자의 사회인구학적 특성과 임상 자료와 검사 척도의 결과는 면담과 설문지를 통해 수집하였다. 연구에 참여한 모든 환자들에게는 연구에 대해 설명하고 서면으로 연구 참여에 대한 동의를 받았다. 본 연구는 동아대학교병원 임상 연구심의위원회에서 승인(DAUHIRB-18-213)을 받아 진행되었다. 대상 환자의 사회인구학적 요인과 임상 요인은 Table 1에 제시되어 있다.

방 법

개인적 회복

연구에 참여한 조현병 환자들의 개인적 회복 정도는 한국판 회복평가척도(recovery assessment scale)를 사용하여 평가하였다. 척도 이름은 회복평가척도이지만 개인적 회복 정도를 평가하기 위한 것으로, 점수가 높을수록 개인적 회복에 대한 의지가 강한 것으로 평가한다. 이 척도는 Corrigan 등[19]이 개발하였고 Lim 등[20]이 표준화하였다. 이 척도는 24개 문항으로 구성되어 있으며 5개의 세부요인으로 나누어진다. 요인 1 (9개 문항: 문항 7-14, 21)은 ‘개인적 자신감과 희망’, 요인 2 (3개 문항: 문항 18-20)는 ‘도움을 요청하려는 의지’, 요인 3 (5개 문항: 문항 1-5)은 ‘목표와 성공 지향성’, 요인 4 (4개 문항: 문항 6, 22-24)는 ‘타인을 신뢰하고 의지하기’, 요인 5 (3개 문항: 문항 15-17)는 ‘증상에 압도되지 않기’이다. 본 연구에서는 수정한 회복평가척도를 가지고 자가보고가 아닌 면담을 통해 개인적 회복을 평가하였다[17].

증 상

증상은 간이정신병리척도(brief psychiatric rating scale, BPRS) [21]를 가지고 면담을 통해 평가하였다. BPRS는 18문항의 7점 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 증상이 심하다고 해석한다. 본 연구에서는 BPRS 총점과 5개 요인 점수, 즉 사고장애(thought disturbance), 철퇴/지연(withdrawal/retardation), 불안/우울(anxiety/depression), 적대/의심(hostility/suspiciousness), 흥분(excitement) 요인 점수를 비교하였다[22].

증상과 문제행동

증상과 문제행동은 32문항으로 구성된 행동 및 증상 평가(behavior and symptom identification scale, BASIS-32)를 가지고 평가하였다. 이 척도는 환자 관점에서 치료 결과를 평가하는 것으로 Eisen 등[23]이 개발하였다. 정신과 환자가 경험할 수 있는 주요 증상과 기능에서의 어려움을 자가보고형 질문지를 통해 평가한다. 점수는 ‘① 어려움이 없다, ② 약간 어렵다, ③ 꽤 어렵다, ④ 매우 어렵다, ⑤ 아주 심하게 어렵다’의 5점 척도로 채점한다. 척도는 총 32개의 문항으로 구성되어 있으며 자신 및 타인과의 관계(relation to self and others), 우울과 불안(depression and anxiety), 일상생활과 역할 기능(daily living and role functioning), 충동적 및 중독성 행동(impulsive and addictive behavior), 정신병적 증상(psychosis) 등의 5개 소영역으로 구성되어 있다. 점수가 높을수록 증상과 기능에서 어려움을 보인다고 해석한다. 본 연구에서는 Bae 등[24]이 타당도 검사를 한 척도를 사용하였다. 본 연구에서는 환자와 환자의 주보호자에게 BASIS-32를 각각 주어 양쪽의 의견이 일치하지 않을 때는 주관적 영역일 때는 환자의 보고를, 객관적 영역일 때는 주보호자의 의견을 중시하였다.

신체적 정신적 건강 상태

조현병 환자의 신체적 정신적 건강상태를 평가하기 위해 Ware와 Sherbourne [25]가 개발한 36문항의 단축형 간이 건강 설문지(Short-Form 36 Health Survey, SF-36)를 Koh 등[26]이 한국판으로 표준화한 것(SF-36-K)을 사용하였다. 이 척도는 기능 수준(functional status), 안녕 수준(well-being), 전반적인 건강평가(overall evaluation of health) 등 3개 대영역으로 구성되어 있고, 그것은 다시 9개 소영역으로 나누어 총 36개 문항으로 구성되어 있다. 이 중 신체기능(physical functioning), 신체 건강에 의한 역할 제한(role limitation due to physical health status)，신체 통증(bodily pain)，사회기능(social functioning)，정신건강(mental health), 정서적 문제로 인한 역할 제한(role limitation due to emotional problems)，활력, 에너지 또는 피로(vitality, energy or fatigue), 전반적 건강 지각(general health perception)등 8개소영역을 측정한다. 나머지 한 항목은 건강 상태의 변화를 조사한다. 건강 수준을 평가하는 8개 소영역은 문항에 따라 ‘그렇다/아니다’, 3점 척도, 5점 척도, 6점 척도로 평가한다. 본 연구에서는 환자와의 면담을 통해 평가하였으며, 점수가 높을수록 각 영역의 건강 상태가 좋다는 것을 의미한다.

가족 태도

환자에 대한 가족 태도는 가족태도 척도(family attitude scale) [27]를 이용하여 평가하였다. 30개 문항으로 구성된 이 척도는 가족 구성원의 환자에 대한 감정적 태도를 알아보기 위한 것이다. 조현병을 앓고 있는 환자에 대해 가족 구성원이 얼마나 허용적이고 이해를 잘하는지, 반대로 얼마나 비판적이고 적대적인지를 알아보는 것이다. 각 문항의 평가는 5점 척도로 구성되어 있으며 0은 ‘전혀 아니다’이고 4는 ‘항상 그렇다’이다. 이 척도에서 1, 9, 12, 15, 16, 20, 21, 24, 28, 30번 문항은 채점할 때 역으로 계산한다. 본 연구에서는 환자의 자가보고로 평가하였으며, 점수가 높을수록 환자에 대한 가족의 태도가 부정적인 것으로 해석한다.

사회적 지지

환자가 지각하는 사회적 지지 정도는 다면적 사회지지 지각 척도(multidimensional scale of perceived social support) [28]를 이용하여 평가하였다. 12개 문항으로 구성된 이 척도는 가족 구성원, 친구, 중요한 타인으로부터 사회적 지지를 얼마나 많이 받는지 그 정도를 평가한다. 각 문항은 7점 척도로 구성되어 있는데 ①은 ‘전혀 그렇지 않다’이고 ⑦은 ‘정말로 그렇다’로 평가한다. 본 연구에서는 환자의 자가 보고로 평가하였으며, 점수가 높을수록 환자가 사회적 지지를 많이 받는 것으로 해석한다.

약물치료에 대한 태도

약물치료에 대한 환자의 주관적 반응은 약물에 대한 태도 척도(drug attitude inventory) [29]로 평가하였다. 이 척도는 30개 문항 또는 10개 문항으로 구성된 두 개의 척도가 있는데 본 연구에서는 30개 문항으로 구성된 척도를 이용하였다. 이 척도는 ‘그렇다-아니다’로 평가하는데 본 연구에서는 ‘그렇다’는 1점, ‘아니다’는 0점으로 하여 점수가 높을수록 약물치료에 대해 긍정적인 시각을 가지고 있다고 해석하였다. 이 척도에서 2, 5, 6, 8번 문항은 부정적인 문항으로 채점할 때 역으로 계산한다. 본 연구에서는 환자의 자가보고로 평가하였다.

병 식

병식은 병에 대한 자가 평가 질문지(self-appraisal of illness questionnaire) [30]를 이용하여 평가하였다. 이 척도는 정신과 치료를 받고 있는 환자들이 자신의 병에 대해 어떻게 생각하는지 그 태도를 알아보기 위한 척도다. 이 척도는 17개 문항으로 구성되어 있으며 요인분석 결과 치료의 필요성, 걱정, 예후 등의 3가지 요인으로 나누어진다. 채점은 ①에서 ④점 척도로, 문항 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 14, 17번 문항은 역으로 계산한다. 점수가 낮을수록 병식이 있는 것으로 해석한다.

자존감

자존감은 Rogenberg가 개발한 자존감 척도(self-esteem scale) [31]를 이용하여 측정하였다. 이 도구는 5개 긍정 문항과 5개 부정 문항의 총 10문항으로 구성된 자기보고 척도로 자신에 대해 어떤 태도를 가지고 있는지를 평가한다. ‘① 정말 그렇다, ② 그렇다, ③ 아니다, ④ 전혀 아니다’의 4점 척도로 평가하며 문항 3, 5, 8, 9, 10번 문항은 역채점한다. 본 연구에서는 환자의 자가보고로 평가하였으며, 점수가 높을수록 자존감이 낮은 것으로 해석한다.

절망감

절망감은 Beck이 개발한 자가보고 형식의 한국판 벡절망 척도(Korean version of the Beck hopelessness scale) [32]를 이용하여 평가하였다. 이 척도는 지각된 미래에 대한 부정적인 태도, 즉 비관주의를 측정하는 20문항으로 구성된 자기보고식 척도이다. 각 문항에 대하여 지난 일주일을 떠올리며 자신이 가지고 있는 태도에 대해 ‘그렇다(2점)’ 혹은 ‘아니다(1점)’로 응답하게 한다. 20문항 중에서 9개 문항 즉 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15, 19번 문항은 역채점한다. 총점은 각 문항의 점수를 합산하고 점수가 높을수록 절망감이 큰 것으로 해석한다. 본 연구에서는 환자의 자가보고로 평가하였다.

자기 낙인

환자가 스스로 경험한 낙인과 차별은 한국판 낙인경험 척도[33]를 이용하여 평가하였다. 원척도는 낙인 경험에 대한 9개의 문항과 차별에 대한 12개의 문항 등 총 21개 문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 한국판 낙인경험 척도에서 낙인 경험에 대한 9개의 문항만 선택하여 사용하였다. 이중 낙인 문항 8 (‘사람들은 내가 정신과 환자라는 사실을 알아도 나를 공평하게 대우해 준다’)과 낙인 문항 9 (‘내가 정신과 환자라는 사실을 알게 된 친구들은 나를 도와주고 이해해준다’)는 역으로 계산한다. 모든 문항의 점수는 ‘① 전혀 아니다, ② 거의 아니다, ③ 약간 그렇다, ④ 자주 그렇다, ⑤ 아주 자주 그렇다’로 평가하였고, 점수가 높을수록 지각하는 낙인 정도가 높은 것으로 해석한다. 본 연구에서는 환자의 자가보고로 평가하였다.

자료 분석

모든 통계분석은 IBM SPSS Statistics for Windows, version 24.0 (IBM Corp., Armonk, USA)을 사용하였고 유의수준은 p＜0.05(양측검증)로 하였다. 자료 분석은 먼저 변수들에 대한 기술 통계학적 개요를 제시하고 그 다음에 설명 변수들과 회복척도 총 점수 간의 상관성을 알아보았다. 설명변수 전체에 대한 모형의 유의성 검정을 실시한 후 다중공선성(multicollinearity)의 검토와 변수 선택을 하였다. 구체적으로 환자의 성별, 나이, 교육수준, 결혼상태, 유병기간, 입원 횟수, 복용 약 용량, 증상, 행동 및 증상, 신체적 정신적 건강, 가족 태도, 사회적 지지, 병식, 약물치료에 대한 태도, 자존감, 절망감, 자기 낙인 등 17개 요인을 회복에 대한 설명변수로 고려하여 회귀분석을 실시하였다. 설명변수들 사이의 다중공선성의 문제를 해결하기 위해 후진 제거법(backward elimination)을 이용하여 변수를 선택한 후 다중회귀분석을 실시하였다.

결 과

대상 환자의 복용 약 종류와 용량

대상 환자들이 복용하고 있는 항정신병 약의 종류는 모두 여덟 가지였다. 168명의 환자 중 대부분이 단일 항정신병 약을 복용하고 있었지만 일부 환자(4명, 2.4%)는 두 가지 종류의 약을 복용하고 있었으며 이때는 주 처방약만을 선택하였다. 대상 환자들이 복용하고 있는 약의 종류와 평균 복용 용량, Chlorpromazine을 기준으로 계산한 등가용량은 Table 2에 제시되어 있다[34].

평가 척도 결과

면담을 통해 한국판 회복평가척도를 사용하여 평가한 개인적 회복의지, 면담을 통해 BPRS를 사용하여 평가한 증상, BASIS-32를 사용하여 평가한 증상과 문제행동, 면담을 통해 SF-36을 사용하여 평가한 신체적 정신적 건강 상태, 가족태도 척도를 사용하여 평가한 가족 태도, 다면적 사회지지 지각 척도를 사용하여 평가한 사회적 지지, 약물에 대한 태도 척도를 사용하여 평가한 약물치료에 대한 태도, 병에 대한 자가 평가 질문지를 통해 평가한 병식, Rogenberg 자존감 척도를 사용하여 평가한 자존감, 한국판 벡절망 척도를 사용하여 평가한 절망감, 한국판 낙인경험 척도를 사용하여 평가한 자기 낙인 결과는 Table 3에 제시되어 있다.

회복 총 점수와 설명변수와의 상관관계

회복 점수와 유의한 상관관계를 보인 설명변수로는 입원횟수(r=-0.24, p＜0.001), 성별(r=-0.20, p＜0.01), BPRS 총점(r=-0.24, p＜0.001), BASIS-32 총점 (r=-0.56, p＜0.001), SF-36 총점(r=0.56, p＜0.001), 가족 태도(r=-0.41, p＜0.001), 사회적 지지(r=0.63, p＜0.001), 약물에 대한 태도(r=0.21, p＜0.01), 병식(r=-0.43, p＜0.001), 자존감(r=-0.29, p＜0.001), 절망감(r=-0.20, p＜0.01), 자기 낙인(r=-0.28, p＜0.001)이다.

BPRS로 평가한 증상의 5개 요인 중에서는 사고장애(r=-0.21, p＜0.01)와 철퇴/지연(r=-0.32, p＜0.001) 요인이 회복 총 점수와 유의한 상관관계를 보였다. BASIS-32로 평가한 증상과 문제행동의 5개 소영역에서는 정신병적 증상을 제외한 4개 영역, 즉 자신 및 타인과의 관계(r=-0.54, p＜0.001), 우울과 불안(r=-0.22, p＜0.001), 일상생활과 역할기능(r=-0.35, p＜0.001), 충동적 및 중독성 행동(r=-0.44, p＜0.001)에서 회복 총 점수와 유의한 상관관계를 보였다. SF-36으로 평가한 신체적 정신적 건강 상태에서는 신체 통증의 소영역을 제외한 모든 영역에서 회복 총 점수와 유의한 상관관계를 보였다. 3개 대영역인 기능 수준(r=0.38, p＜0.001), 안녕 수준(r=0.48, p＜0.001), 전반적인 건강평가(r=0.65, p＜0.001)에서도 회복 총 점수와 유의한 상관관계를 보였다. 회복 총 점수와 설명변수와의 상관관계 결과는 Table 4에 제시되어 있다.

회복에 대한 다중회귀분석 결과

후진 제거법을 이용하여 변수 선택을 실시한 후 다중회귀분석을 시행한 결과 증상, 자존감, 병식, 신체적 정신적 건강 상태, 사회적 지지의 5개 요인이 환자의 주관적 회복을 유의하게 설명하는 것으로 나타났다. 선택된 5개의 설명변수에 의한 결정계수는 0.758이었다(Table 5).

고 찰

조현병 외래환자들을 대상으로 그들이 생각하는 개인적 회복에 영향을 미칠 것으로 생각되는 변수들 중에서 후진 제거법을 이용하여 변수 선택을 실시한 후 다중회귀분석을 시행한 결과 증상, 자존감, 병식, 신체적 정신적 건강, 사회적 지지의 5개 요인이 환자가 생각하는 개인적 회복의 75.8%를 설명하였다(Table 5). 구체적으로 조현병 외래 환자에서 증상이 가벼울수록, 자존감이 높을수록, 병식이 있을수록, 신체적 정신적 건강이 좋을수록, 그리고 사회적 지지를 많이 받는다고 생각할수록 개인적으로 회복되었다고 생각하는 정도가 높았다.

증상은 환자의 개인적 회복에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. BPRS를 통해 평가한 증상의 5개 요인과 회복 총 점수 간의 상관성에서 사고장애(r=-0.21, p＜0.01)와 철퇴/지연(r=-0.32, p＜0.001) 요인이 회복 총 점수와 유의한 상관관계를 보였다(Table 4). 사고장애는 양성증상 개념에 가까운 것으로 환각, 개념 혼란, 비정상적 사고내용의 세 문항의 합으로 계산한다. 반면 철퇴/지연 요인은 음성증상 개념에 가까운 것으로 감정철회, 운동 지체, 정동 둔마의 세 문항의 합으로 계산한다. 조현병 환자에서 개인적 회복과 증상의 상관관계에 대한 20여 편이 넘는 논문의 메타분석 결과를 보면 양성증상(r=-0.20, p＜0.001)과 음성증상(r=-0.24, p＜0.001), 정동증상(r=-0.34, p＜0.001)에서 유의한 상관관계를 보이며 증상이 나쁠수록 상관성이 더 높아진다고 한다[35]. 본 연구에서 조현병 환자의 증상이 주관적 회복에 유의한 영향을 주는 요인에 속하였지만(t 통계량: 3.53), 환자가 지각하는 사회적 지지 요인에 비하면(t 통계량: 6.54) 상대적으로 영향을 받는 정도가 낮았다. 이것은 대상 환자군의 증상의 정도가 가벼웠기 때문이라고 추론할 수 있다. 실제로 본 연구 대상에서의 BPRS 점수는 사고장애 요인의 평균 점수가 6.03점(표준편차 2.69)이고 철퇴/지연 요인의 평균 점수가 6.74점(표준편차 2.89)으로 정신병리 측면에서 가벼운 상태에 속한다.

환자의 자존감도 개인적 회복에 유의한 영향을 주는 요인에 포함되었다. 조현병 환자의 주관적 회복에 주요한 영향을 주는 요인으로는 연결(connectedness), 희망(hope), 정체성(identity), 의미(meaning), 주인의식(empowerment)으로 앞글자를 따서 CHIME라고 부른다[36]. 그런데 주인의식 척도 점수와 자존감 척도 점수 간의 상관관계는 r=0.71 (p＜0.001)로 아주 높다고 보고되는데[37], 그 이유는 주인의식 평가척도 문항과 자존감 평가척도의 문항이 많은 면에서 중첩되기 때문이라고 한다. 바꾸어 말하면 자존감 평가척도 문항은 모두 주인의식 평가척도 문항에 포함되어 있다. 자존감 척도 문항은 자신에 대해 좋은점이 있고, 만족하고, 능력이 있으며, 자랑할 만하고, 존중하는 내용으로 구성되어 있는데, 이런 특성은 모두 주인의식의 핵심 요소인 자신에 대한 긍정성을 나타내는 표현이기도 하다. 조현병 환자의 주인의식은 개인적 회복에 주요한 영향을 끼치는 핵심적인 요인이고 자존감은 그 성질상 주인의식을 구성하는 하나의 특성이기 때문에, 본 연구에서는 자존감이 개인적 회복에 유의한 영향을 주는 요인에 포함되었다고 해석할 수 있다.

병식도 환자의 개인적 회복 의지에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 조현병 환자에서 병식은 여러가지 긍정적 기능을 하는 것으로 보고된다. 조현병 환자가 병식을 가지면 약물치료를 받는데 적극적이고[38], 사회에서 기능을 잘 수행하고[39], 자기 효능감도 높다고 보고된다[40]. 본 연구에서도 병식 척도의 총합은 회복 총 점수와의 상관성에서 유의한 상관관계(r=-0.43, p＜0.001)를 보였다(Table 4).

조현병 환자의 전반적인 신체적 정신적 건강 상태 역시 개인적 회복 의지에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. SF-36을 통해 측정한 전반적인 신체적 정신적 건강 상태에서 회복 총 점수와의 상관성에서 총 점수(r=0.56, p＜0.001)와 3개 대영역인 기능 수준(r=0.38, p＜0.001), 안녕 수준(r=0.48, p＜0.001), 전반적인 건강평가(r=0.65, p＜0.001) 모두 유의한 상관관계를 보였다(Table 4). 신체 건강과 개인적 회복의 연관성에 대한 선행연구에서는 그 상관성이 중등도(r=0.30, p＜0.001)라고 보고된다[41].

환자가 지각하는 사회적 지지가 개인적 회복에 주요한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 Table 5에 제시된 5개 편회귀계수 중에서 사회적 지지의 베타(β)값이 0.50으로 가장 높았다. 베타 값은 목적변수인 개인적 회복을 설명할 때 공헌도를 나타내는 값으로, 본 연구에서 사회적 지지는 선택된 6개 변수 중에서 개인적 회복을 예측하는 데 가장 중요한 변수로 나타났다. 회복 총 점수와의 상관성에서도 모든 요인 중에서 사회적 지지가 가장 높은 상관관계(r=0.63, p＜0.001)를 보였다(Table 4). 조현병과 같은 심한 정신질환을 앓고 있는 환자에서 사회적 지지가 삶의 질과 직결된다는 연구 결과[42]를 고려해볼 때, 지역사회지지 서비스가 부족한 국내 정신보건 환경에서 환자의 개인적 회복을 증진시키기 위해서는 무엇보다 가족의 지지와 긍정적 태도가 필요하다고 생각된다.

본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫 번째, 종적 연구가 아닌 횡단면적인 연구다. 개인적 회복은 시간 경과에 따라 변할 수 있기 때문에 종적 연구를 하여야 개인적 회복과 정과 여러 요인의 변화가 어떤 연관이 있는지를 구체적으로 알 수 있다. 이러한 추적 연구는 현재까지 보고된 바가 없기 때문에 향후 이 분야에 대한 연구가 필요하다고 생각된다. 두 번째는 대학병원 외래로 다니고 있는 조현병 환자들 중에서 증상의 정도가 가볍고 안정화된 환자들을 대상으로 하였기 때문에 이 결과를 증상이 심한 조현병 환자에게 일반화하기 어렵다는 한계가 있다. 세 번째는 회귀분석에서 17개의 독립변수가 사용되었는데 독립변수의 수에 비해 대상 환자의 수가 적다는 점이다. 네 번째는 본 연구에서 사용한 설문지 중에서 일부는 임상적으로 표준화된 척도를 사용하지 않았다는 점이다. 이러한 제한점에도 불구하고 조현병 환자에서 증상 못지않게 사회적 지지, 자존감, 병식, 신체적 정신적 건강 상태가 환자의 개인적 회복에 큰 영향을 미친다는 연구 결과는 임상에서 조현병 환자에 대한 회복 전략을 세우는데 의미 있는 방향을 제시한다고 생각된다.

결 론

조현병으로 치료받고 있는 외래 환자들을 대상으로 어떤 요인이 환자의 개인적 회복에 영향을 미치는지를 조사한 결과 증상, 자존감, 병식, 신체적 정신적 건강, 사회적 지지의 5개 요인이 환자가 생각하는 개인적 회복의 75.8%를 설명하였다. 5개 요인 중 사회적 지지가 개인적 회복을 예측하는데 가장 중요한 변수였다. 본 연구의 의미는 조현병 환자의 개인적 회복에 중요한 영향을 주는 요인들을 찾아보았다는 점이다. 이러한 결과는 조현병 환자에 대한 회복 전략을 세울 때 증상 뿐만 아니라 사회적 지지를 포함한 다른 요인들도 중시해야 하는 것을 의미한다.

Notes

Conflicts of Interest

The authors have no potential conflicts of interest to disclose.

Author Contributions

Conceptualization: Chul Kwon Kim. Data curation: Jun Gee Kim. Methodology: Chul Kwon Kim. Formal analysis: Chul Kwon Kim. Supervision: Chul Kwon Kim. Writing—original draft: Jun Gee Kim. Writing—review & editing: Chul Kwon Kim.

Funding Statement

None

Acknowledgments

None

Table 1.

Socio-demographic and clinical characteristics in the all subjects (n=168)

	Value
Sex
Male	75 (44.6)
Female	93 (55.4)
Marital status
Never married	134 (79.8)
Married	29 (17.3)
Divorced	5 (3.0)
Age (yr)	38.27±9.97
Age of onset	27.52±8.97
Duration of illness (yr)	10.75±7.98
Education (yr)	13.55±2.59
Number of hospitalization	2.58±1.50
Chlorpromazine equivalent dose (mg)	304.49±258.27

Data are presented as mean±standard deviation or n (%).

Table 2.

The type and dose of antipsychotic drugs in the all subjects

Drug type	n (%)	Dose	Chlorpromazine equivalent dose
Risperidone	45 (26.8)	2.96±2.21	147.78 (110.25)
Olanzapine	65 (38.7)	10.54±6.23	210.77 (124.53)
Quetiapine	10 (6.0)	580.00±285.97	773.36 (381.29)
Aripiprazole	3 (1.8)	11.33±16.17	151.13 (215.53)
Clozapine	24 (14.3)	295.83±104.17	591.67 (208.34)
Paliperidone	12 (7.1)	95.83±27.87	255.57 (74.31)
Paliperidone palmitate	6 (3.6)	11.00±1.55	733.33 (103.28)
Amisulpride	3 (1.8)	633.33±288.68	316.67 (144.34)
Total	168 (100)		304.49 (258.27)

CPZ 100 mg equivalent dose: risperidone 2 mg, olanzapine 5 mg, quetiapine 75 mg, aripiprazole 7.5 mg, clozapine 50 mg, paliperidone 1.5 mg, paliperidone palmitate 37.5 mg, amisulpiride 200 mg

Table 3.

The scores of psychiatric scale in the all subjects (n=168)

	Mean±SD
Recovery assessment scale
Total (24-120)	83.61±13.52
Personal confidence and hope (9-45)	31.51±5.32
Willingness to ask for help (3-15)	11.02±2.08
Goal and success orientation (5-25)	17.76±3.84
Reliance on others (4-20)	13.42±2.81
No domination by symptom (3-15)	9.87±2.37
Brief psychiatric rating scale
Total (18-126)	24.86±7.23
Thought disturbance (3-21)	6.03±2.69
Withdrawal/retardation (3-21)	6.74±2.89
Anxiety/depression (3-21)	4.80±1.53
Hostility/suspiciousness (3-21)	4.48±2.08
Excitement (2-14)	2.81±1.03
Behavior and symptom identification scale
Total (32-160)	53.75±18.67
Relation to self and others (8-40)	15.79±6.78
Daily living and role functioning (7-35)	13.06±5.24
Depression and anxiety (5-25)	9.25±3.80
Impulsive and addictive behavior (6-30)	8.43±3.41
Psychosis (5-25)	8.13±3.49
Short-form 36 health survey
Total	110.74±15.48
Functional status	45.87±6.62
Physical functioning	26.43±3.95
Social functioning	7.57±1.78
Role limitation-physical	6.53±1.53
Role limitation-emotion	5.03±1.22
Well-being	43.92±7.41
Mental health	20.94±3.79
Vitality	14.57±3.48
Bodily pain	8.37±1.70
Overall evaluation of health	20.39±4.07
General health	16.59±3.73
Health change	3.80±0.96
Family attitude scale (0-120)	70.60±16.26
Perceived social support (12-84)	57.22±12.33
Drug attitude inventory (0-30)	14.60±5.23
Self-appraisal of illness questionnaire (17-68)	36.99±7.24
Rogenberg self-esteem scale (10-40)	25.43±2.38
Beck hopelessness scale (20-40)	32.59±3.54
Self-stigma (9-45)	25.61±5.80

BPRS: Thought disturbance=hallucination+conceptual disorganization+unusual thought content. Withdrawal/retardation=emotional withdrawal+motor retardation+blunted affect. Anxiety/depression=anxiety+guilt feeling+depressive mood, Hostility/suspiciousness=hostility+suspiciousness+uncooperativeness, Excitement=tension+excitement. Self-stigma was assessed with Korean version of the experience of stigma (9 items) in the Consumer Experiences of Stigma Questionnaire

Table 4.

Correlations between the socio-demographic and clinical characteristics and the total scores of recovery assessment scale in the all subjects (n=168)

Variable	Correlation with total scores of the recovery assessment scale
Number of hospitalization	-0.24^**
Sex	-0.20^*
Brief psychiatric rating scale, total	-0.24^**
Behavior/symptom identification scale, total	-0.56^**
Short-form 36 health survey, total	0.56^**
Family attitude scale (0-120)	-0.41^**
Perceived social support (12-84)	0.63^**
Drug attitude inventory (0-30)	0.21^*
Self-appraisal of illness questionnaire (17-68)	-0.43^**
Rogenberg self-esteem scale (10-40)	-0.29^**
Beck hopelessness scale (20-40)	-0.20^*
Self-stigma (9-45)	-0.28^**

^* p＜0.01;

^** p＜0.001

Table 5.

Multiple regression of the recovery in the all subjects

Model	Unstandardized coefficients		Standardized coefficients	t value	p
Model	B	Standard error	β	t value	p
(constant)	-5.78	16.84		-0.34	0.733
Symptom	-0.43	0.12	-0.23	-3.53	0.001
Self-esteem	1.50	0.47	0.23	3.21	0.002
Insight	-0.58	0.15	-0.28	-3.81	＜0.001
Physical and mental health	0.24	0.06	0.27	3.80	＜0.001
Perceived social support	0.60	0.09	0.50	6.54	＜0.001

R=0.880, R²=0.774 Corrected R²=0.758, F-value: 48.692, p-value: ＜0.001, Durbin-Watson: 2.20. Symptom was assessed with Brief psychiatric rating scale. Self-esteem was assessed with Rogenberg self-esteem scale. Insight was assessed with Self-appraisal of illness questionnaire. Physical and mental health was assessed with the Korean version of Short-Form 36 Health Survey. Social support was assessed with Perceived social support scale

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