치료저항성 조현병(TRS)

TRS는 일반적으로 적어도 두 가지 이상의 서로 다른 계열의 항정신병약물을 적정 용량 및 기간 동안 사용했음에도 불구하고 충분한 치료 반응을 보이지 않는 경우를 의미한다[11]. TRS의 표준적 치료로 clozapine이 권장되나, 다수의 연구는 clozapine을 사용하더라도 상당 부분의 환자가 부분적 또는 불충분한 반응을 보인다고 보고하였다[12]. 이러한 환자군을 clozapine 저항성 또는 초치료저항성(ultra-treatment-resistant) 조현병으로 구분할 수 있으며[13], 이 경우 ECT가 적극적으로 고려될 수 있다[10]. 최근 연구에서 이러한 초치료저항성 조현병 환자에서 ECT 병용 치료가 유의미한 증상 개선을 유도할 수 있음을 보고하였고[14], 일부 임상 지침서에서도 이를 적극적으로 권장하고 있다[15].

항정신병약물 치료의 부가적 요법

항정신병약물 치료에 부분적으로 반응하는 환자의 경우, ECT를 추가적으로 시행함으로써 증상 개선을 촉진할 수 있다. 일부 연구에서는 ECT가 항정신병약물의 치료 효과를 증가시키며, 특히 음성증상이나 치료 반응이 불완전한 환자에서 유용할 수 있음을 시사하였다[16,17]. 이러한 치료적 접근은 약물치료 단독으로 충분한 효과를 얻지 못하는 환자에서 ECT가 고려될 수 있다.

긴장증(catatonia)

긴장증은 조현병 외에도 다양한 정신질환에서 나타날 수 있는 심각한 증후군으로, 함구증(mutism), 혼미(stupor), 경직 등의 특징을 포함한다[18]. ECT는 이러한 긴장증의 일차적 치료법으로 권장되며, 특히 벤조디아제핀 치료에 반응하지 않거나 긴장증으로 인한 영양실조 및 신체 손상의 위험이 큰 경우에 효과적이다[19]. 조현병에서 긴장증이 동반된 환자는 ECT 치료에 빠르고 극적인 반응을 보이는 것으로 보고되어 있으며, ECT를 통한 조기 개입이 환자의 예후를 개선할 수 있다[20].

자살 고위험 또는 공격성이 동반된 심각한 정신병적 악화

급성 정신병적 악화로 인해 자살 위험이 높거나 심한 흥분 상태를 보이는 환자에서 ECT는 신속한 증상 완화를 유도할 수 있다[21,22]. 특히 항정신병약물에 반응하지 않거나 정신병적 증상으로 인해 음식과 수분 섭취를 거부하는 환자, 극도로 흥분하여 타인 또는 자신의 건강을 해칠 가능성이 높은 경우에 ECT는 빠른 치료 효과를 보인다. 이러한 응급 상황에서 ECT는 환자의 생명을 보호하고 급성기 치료를 효과적으로 시행할 수 있어 일차적 치료로 고려된다[23].

기타 특별한 환자군

ECT는 특정한 임상적 상황에서도 고려될 수 있다. 신경이완제 악성 증후군(neuroleptic malignant syndrome)의 경우 도파민 효현제 및 근이완제 치료와 활력징후 안정을 위한 보존적 치료를 우선해 볼 수 있지만, 운동성 저하/항진이 일상생활 유지를 어렵게 하거나 생명에 위협이 될 정도의 사례에서는 ECT가 우선 적용될 수 있다[24,25]. 또한 고령 환자에서 항정신병약물의 부작용을 줄이기 위한 대안으로 ECT가 사용될 수 있으며[7], 임신 중에 정신병적 증상을 보이는 환자에서도 항정신병약물의 위험성을 고려하여 ECT가 선택될 수 있다[26]. 나아가 중증 조현병을 앓는 청소년 환자에서도 법적 및 윤리적 고려 하에 ECT가 제한적으로 활용될 수 있다[27]. 이러한 경우 ECT는 신중한 평가와 다학제적 접근을 바탕으로 시행되어야 한다.

전반적으로 조현병에서 ECT는 우울장애와 달리 대개는 약물치료가 최적화된 이후 최후의 수단(last resort) 또는 보조 요법으로 간주된다[10]. 서론에서 언급하였던 것처럼 낙인과 역사적 맥락으로 인해, 다른 치료법이 실패할 때까지 그 활용도가 낮고 지연되는 경우가 현실적으로 많다. 현재는 ECT를 신속하게 시행하기보다는, 명확한 적응증을 확인하고, 마취에 대한 의학적 안정성을 확보하며, 환자의 동의를 얻거나 환자의 의사 결정 능력이 부족한 경우에는 적법한 절차를 거치는 등 신중하게 환자를 선별할 것을 강조하고 있다.

전극 위치

조현병 치료에서 양측성(양측전두측두엽 또는 양측전두엽) 전극과 단측성 전극 배치가 모두 사용되며, 연구에서는 양측성 ECT가 일반적으로 보고되었다[1]. 양측전두측두엽 ECT는 항우울 효과 및 항정신병 효과가 강하지만, 인지 부작용의 위험이 상대적으로 높다[7,8]. 반면, 고용량(경련 역치의 600%의 전하량 사용)의 우측 단측성 ECT는 기억장애 부작용이 적으면서도 유사한 치료 효과를 나타낼 수 있다[28]. 일부 연구에서는 양측전두엽 ECT가 치료 효과는 양측전두측두엽 전극과 견줄 만하면서 기억장애는 양측전두측두엽 전극보다 적다는 보고를 하여 이를 대안으로 제시하기도 하였다[29]. 실제 임상에서는 ECT 시술의 가장 중요한 문제인 기억장애 부작용을 최소화하기 위해서 우측 단측성 ECT로 시작하고, 치료 반응이 부족할 경우 양측성 ECT로 전환하는 접근법을 활용할 수 있다.

ECT 시술 빈도와 치료 기간

ECT 시술의 빈도는 매우 다양하다. 개인별 증상의 변화와 ECT로 인한 인지기능 저하 등의 부작용을 고려하여 시술 빈도를 조절하는 것이 필요하다. 일반적으로 급성기 ECT는 주 2-3회 빈도로 시행한다[28]. 주 3회 시술 시 인지기능 저하가 심하거나 섬망이 발생하는 경우에는 주 2회로 줄여야 한다. 다만 급성기 ECT 시술 시 주 1회 하는 것은 치료 효과가 떨어지므로 권장되지 않는다[30]. ECT의 치료 기간은 조현병의 경우 다른 정신질환과 비교하여 대개는 더 긴 편이다. 우울장애의 경우 6-12회 치료로 충분한 경우가 많지만, 조현병에서는 보다 많은 횟수(15회 이상)가 필요할 수 있다. ECT를 6-8회 치료로 제한했던 초기 연구에서는 조현병 치료 결과가 최적 수준에 도달하지 못한 경우가 종종 있었다[1]. 현재는 부작용으로 제한되지 않는 한 12-20회 이상의 ECT를 시행하면서 최대한의 증상 개선을 목표로 하고 있다[31,32].

병용 약물치료

ECT는 대부분의 경우 항정신병약물과 병용하여 시행한다. 특히, 많은 지침서에서 ECT를 시행하는 동안 환자의 항정신병약물 치료를 계속하도록 권고하고 있다[33]. 일반적으로 비정형 항정신병약물이 ECT와 동시에 사용된다[34]. 예를 들어, ECT 단독 요법으로 사용하는 대신 ECT와 clozapine 또는 ECT와 다른 항정신병약물을 병용하는 것이 초치료저항성 조현병 치료의 표준이 되었다[35]. 최근 연구들에 따르면 ECT는 약물요법을 대체하기보다는 약물요법의 효능을 향상시키는 것으로 이해할 수 있다.

마취 시술

현재의 ECT는 전신마취하에서 시행되며, 단기작용 마취유도제(예: propofol, methohexital, thiopental)와 근이완제(예: succinylcholine)가 사용된다. 이러한 수정된(modified) 마취하 ECT 기법은 안전성이 높은 표준치료 방식으로 자리 잡았으며, 마취를 하지 않는 고전적 ECT에서 발생할 수 있었던 신체적 위험을 크게 감소시켰다[28]. 현재는 고전적 ECT는 비윤리적 치료로 간주되며, 많은 국가에서 공식적으로 금지되었다. ECT에 이상적인 마취유도제는 마취유도가 빠르고, ECT에 의한 생리적 변화를 완충하고, 경련 후 회복이 빠르고, 항경련 효과가 작아야 하지만, 아직 완벽한 약제는 없다[36]. 대부분의 마취유도제는 용량 의존적 항경련 효과를 가지고 있어서 ECT 시술 시 유효한 최소한의 용량을 사용해야 한다[37]. 이렇게 해야 전기자극을 최소화할 수 있고, 부작용을 줄일 수 있다. Succinylcholine은 근육 탈분극을 지속시킴으로써 근이완을 유발하고, 호흡근의 이완은 2-5분 지속된다. 또한 연축(fasciculation)을 관찰함으로써 근이완 효과가 진행 중인 것을 쉽게 알 수 있다. 이러한 특징으로 인해 succinylcholine은 ECT 시술 시 가장 흔히 사용되는 근이완제로 자리를 잡았다. 그러나 최근 국내에서 succinylcholine 수급에 문제가 생기면서 사용할 수 없게 되어 비탈분극성 근이완제인 rocuronium 등의 활용이 늘었다. 이러한 비탈분극성 근이완제는 succinylcholine보다 작용시간이 길고, 연축을 관찰하기 어려우며 cholinesterase 억제제를 투약하여 근이완을 회복시켜 주어야 한다는 불편함이 있다. 특히 rocuronium은 작용 시간이 길기 때문에 cholinesterase 억제제인 pyridostigmine 또는 neostigmine으로 작용을 종료시켜야 하는데 이 약물들에 의한 부교감신경 항진을 예방하기 위해서 항콜린제인 atropine이나 glycopyrrolate를 같이 투여한다[38]. 최근에는 sugammadex를 사용하면 항콜린제 투여 없이도 근이완 작용을 종료시킬 수 있어, rocuronium과 sugammadex 조합이 succinylcholine의 대안으로 주목받고 있다[37,39,40].

경련 역치 및 자극 용량 조절

ECT 시술에서 적절한 자극 용량을 결정하는 것은 치료 효과를 최적화하는 데 매우 중요하다. 일반적으로 양측성 전극 ECT에서는 경련 역치의 150%-250% 수준의 자극이 사용되며, 단측성 ECT에서는 600% 이상의 높은 전하량의 자극이 필요하다[28]. 현재의 ECT 장비는 단파폭(brief-pulse) 전류를 사용하여 경련의 효율성을 높이며, 극단파폭(ultra-brief pulse, 0.3-0.5 ms)을 적용하면 인지 부작용을 줄이면서도 치료 효과를 유지할 수 있는 것으로 보고되었다[41]. ECT를 계속 진행하다 보면 ECT 자체의 효과에 의해서 또는 환자의 투약 변화, 생리적 변화 등에 의해 경련 역치가 증가된다. 특히 노인에서 경련 역치는 꾸준히 증가한다[42]. 지난 회기에 충분했던 자극으로 이번에는 적절한 경련이 유발되지 않을 수 있는데, 경련은 유발되었으나 그 시간이나 형태가 충분하지 못한 경우에는 90초 정도를 기다린 후 전하량표의 두 단계를 올려서 ECT 재시술을 하며, 적절한 경련 자체가 유발이 안 된 경우에는 20초 정도 기다렸다가 전하량표에서 한 단계 높여서 자극하는 것이 권고된다[43].

지속(continuation) 및 유지(maintenance) ECT

조현병은 재발 위험이 높은 만성 질환이기 때문에 일부 환자는 급성기 ECT 이후에도 지속 또는 유지 ECT가 필요하다. 지속 ECT는 일반적으로 관해 후 6-12개월 동안 매주, 격주, 매월 등 점진적으로 시술 간격을 늘려가는 것을 의미한다. 유지 ECT는 1년 이상의 장기 유지치료를 의미하며, 대개 월 1회 정도의 빈도로 시행한다[44]. 일반적인 ECT의 유지치료 일정은 치료반응 후 첫 달에는 매주 한 번, 그다음에는 한 달에

한 번으로 줄이는 것이다. 이전 연구들은 이러한 유지 ECT가 일부 조현병 환자의 재발을 예방하는 데 효과적임을 보고하였다[1]. 예를 들어, Yang 등[45]은 급성기 ECT 치료에 반응을 보인 62명의 조현병 환자를 대상으로 무작위 임상시험을 한 결과, 약물치료와 유지 ECT를 병행했을 때 1년 후에도 재발이 없는 환자의 비율을 크게 증가시켰다(유지 ECT 병용 치료군 86%, risperidone 단독 치료군 49%).

요약하면, 조현병에 대한 ECT의 임상적 적용은 적절한 치료 기간을 필요로하고, 증상 호전을 극대화하기 위해 양측성 전극 배치와 약물치료를 병행하는 것이 권장된다. 또한 ECT 기술의 발전(마취 시술, 짧은 파폭 등)과 유지 ECT에 대한 과학적 근거는 조현병에서 ECT 사용의 안전성과 치료반응의 지속가능성을 향상시켰다.

ECT를 통한 증상 개선

지난 20여 년간 비록 우울장애만큼은 아니지만 조현병 환자를 대상으로 한 다수의 연구에서 급성기 ECT 시행 후 치료 반응을 평가하였고, ECT가 신속하고 우수한 치료 효과를 나타낸다는 것을 보고하였다[10].

코크란(Cochrane) 문헌고찰 및 메타분석에서는 조현병에서 ECT의 사용을 평가한 26개의 무작위대조시험을 포함하였으며, 이들 중 15개가 이중맹검연구였다[16]. 해당 문헌고찰에 포함된 연구들은 ECT와 위약, sham ECT, 비약물적 중재, 항정신병약물을 비교하였으며, 대상군은 조현병, 조현정동장애, 만성 정신질환을 포함하였다. 메타분석 결과, ECT는 위약 또는 sham ECT와 비교하였을 때 전반적인 임상적 개선 가능성이 유의미하게 높았으며, 단기적으로 재발 위험이 낮고 입원기간이 단축되는 경향을 보였다(n=47, 상대위험비 고정효과=0.26). 또한 ECT 치료를 받은 환자들은 sham ECT를 받은 환자들보다 조기 탈락률이 낮았다. 그러나 장기적으로 ECT의 효과가 지속되는지에 대한 명확한 근거는 부족하였다. ECT와 항정신병약물의 효능을 비교한 결과에서는 항정신병약물 단독 치료군이 ECT 단독 치료군보다 유의미하게 우월한 것으로 나타났다(n=175, 상대위험비=2.18). 또한 치료 후 퇴원율에 있어서도 항정신병약물 치료군이 ECT 단독 치료군보다 높았다(n=135, 상대위험비 고정효과=1.98). 반면, ECT와 항정신병약물 병용 치료군과 항정신병약물 단독 치료군을 비교했을 때는 ECT 병용군이 더 우수한 경향을 보였으나 통계적으로 유의미한 차이는 아니었다(n=203, 상대위험비=0.76). 저자들은 전반적으로 ECT가 항정신병약물에 대한 반응이 제한적이거나 불충분한 환자들에게 도움이 될 수 있음을 시사하면서, 단기적인 이점에도 불구하고 조현병에서 ECT의 사용을 부정할 명확한 근거는 부족하다고 결론지었다.

또 다른 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 총 22개의 무작위 대조시험을 포함하였으며, 이 중 18개가 중국에서 수행된 연구였다[46]. 이 연구는 항정신병약물과 보조적 ECT를 사용한 TRS 환자의 치료 효과와 안전성을 평가하였다. 효능 평가에 대한 근거 수준은 표준화된 도구인 Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 시스템을 사용하여 평가한 결과 보통(moderate) 수준이었다. 연구 결과에 따르면 ECT와 항정신병약물 병용군이 임상 개선 기준(30%-50% 증상 감소)을 만족하는 데 있어 항정신병약물 단독 치료군보다 유의하게 우수한 것으로 나타났다. 그러나 전반적으로 근거 수준이 GRADE 평가 기준으로 보통에 해당하였고, 연구의 편향 위험성(risk of bias) 평가에서는 대부분의 항목이 불확실(uncertain)로 평가되었다. 이러한 방법론적 한계를 고려하였을 때, 저자들은 본 연구 결과가 TRS 치료에서 ECT와 항정신병약물 병용이 유익할 수 있음을 시사하지만, 그 결론이 확정적인(definitive) 것이 아니라 잠정적인(suggestive) 수준으로 해석되어야 한다고 언급하였다.

Clozapine은 다른 항정신병약물들이 실패한 경우 사용하게 되지만, clozapine을 사용하더라도 70%까지는 만족스러운 호전을 거두지 못한다. 이 경우 ECT와의 병용이 시도된다[47]. ECT와 clozapine 병용요법의 효과를 평가한 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 clozapine 저항성 조현병 환자에서 ECT는 안전하고 효과적인 병용 치료라고 결론을 내리고 있다[14]. 이 연구에서 개방형 문헌고찰은 통제된 연구뿐만 아니라 후향적 의무기록 검토와 증례보고도 포함하였고, 총 192명의 환자 데이터를 분석하였다. 그 결과 clozapine과 ECT 병용 치료의 전체 반응률은 76%로 보고되었다. 평균적으로 ECT는 11.3회 시행되었으며, clozapine의 평균 용량은 412.3 mg/day이었다. 메타분석에서는 총 5개의 연구(4개의 개방형 연구, 1개의 무작위대조시험)가 포함되었으며, 전체 71명의 환자에서 반응률은 54%로 확인되었다. 추가적인 소집단 분석 결과, 개방형 연구 및 무작위대조시험에서 각각 56.0% 및 48.7%의 반응률이 보고되었다. 이 메타분석 외에 최근 몇 년 동안 clozapine과 ECT 병용 치료의 효과를 평가한 연구들이 추가적으로 진행되었다. 국내의 연구에 의하면, clozapine 저항성 조현병 환자에서 clozapine을 유지하면서 ECT를 시행한 후 양성 및 음성 증후군 척도(Positive and Negative Symptom Scale, PANSS) 점수가 추가로 약 18.5%-25.0%의 감소하는 반응을 보였다[48]. Petrides 등[49]은 39명의 clozapine 저항성 조현병 환자를 대상으로 교차(crossover) 대조군 연구를 수행하였다. 이 연구에서는 clozapine 저항성을 12주 이상 clozapine을 투여하고 혈중 농도가 350 ng/mL 이상임에도 지속적인 정신병적 증상이 남아 있는 경우로 하는 엄격한 기준으로 정의하였으며, 19명은 기존 치료군(treatment-as-usual group), 20명은 ECT와 clozapine 병용 치료군에 무작위 배정되었다. 연구 결과를 보면, ECT와 clozapine 병용 치료군의 48.7%가 간이정신상태 평가 척도(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) 점수의 40% 이상 감소라는 반응 기준(response criterion)을 만족한 반면, 기존 치료군에서는 치료 반응을 보인 환자가 없었다. 이 연구는 유일한 전향적 맹검연구로, clozapine 단독 치료로 반응하지 않는 조현병 환자에서 ECT 병용 치료가 유의미한 증상 개선을 유도할 수 있음을 시사한다.

조현병에서 ECT의 효과는 특정 소집단 환자들을 대상으로도 평가되어 왔다. 긴장증은 정신운동성 항진 또는 억제가 극심해지는 상태로, 다른 정신과적 증상 없이 긴장증만 독립적으로 나타나기도 하고, 다양한 일차적 정신질환에서 부수 증상으로 나타나기도 한다. 벤조디아제핀 등의 약물치료에 실패한 경우 ECT가 효과적이다[19] 조현병을 포함하는 정신병적 장애에서 lorazepam에 반응하지 않는 긴장증을 보이는 14명을 대상으로 한 이중맹검 무작위 연구에서 ECT는 risperidone보다 우월한 치료 효과를 보였다[50]. 또한, 23명의 긴장형 조현병을 포함한 50명의 긴장증 환자에서 벤조디아제핀은 절반에서만 부분적 효과가 있었던 데 비해 ECT는 모두에서 관해를 유도하였다[51]. 이러한 연구들을 근거로 다양한 질병과 원인에 의한 긴장증에 대해 ECT가 추천되며, 특히 악성 긴장증(malignant catatonia)의 경우에는 일차 치료로 권고된다. 한편, Fink와 Sackeim [52]은 초발 조현병 환자도 ECT의 적용이 된다고 하였다. 초기 연구에서 초발 조현병 환자 중 특히 심한 흥분, 과잉행동, 심한 망상이 동반된 경우 ECT가 효과적일 수 있음을 보고하였다[53]. 최근에는 초발 조현병에서 ECT의 효과에 대한 근거를 확장하는 연구들이 수행되었다. 중국에서 수행된 사례대조군연구에서는 청소년 초발 조현병 환자를 대상으로 ECT와 항정신병약물 병용 치료군(n=74)과 항정신병약물 단독 치료군(n=38)을 비교하였다[54]. 연구 결과, ECT는 병용 치료군에서 입원 기간이 유의미하게 단축되었으며, 누적 반응률(74.3%)이 더 높았다. 전향적 개방형 연구에서는, 12명의 초발 조현병 환자는 ECT와 항정신병약물 병용 치료를 받았고, 33명은 항정신병약물 단독 치료를 받았다[55]. 그 결과 ECT 병용 치료군은 입원 기간이 단축되었으며, BPRS 점수 및 전반적 기능 평가(Global Assessment of Functioning, GAF) 점수에서 유의미한 개선을 보였다. 이러한 효과는 1개월, 6개월, 12개월 추적 평가에서도 유지되었다. 7명의 초발 조현병 환자(15-35세)를 대상으로 한 증례연구에서는, 약물 치료에 반응하지 않는 환자들이 ECT 시행 후 BPRS 및 GAF 점수에서 유의미한 개선을 보였다[56]. 소아 및 청소년에서의 ECT 사용은 오랜 역사를 가지고 있으나, 실제 현실에서는 성인의 ECT 시행 빈도의 1/65 정도로 매우 낮은 편이다. 특히 사춘기 이전의 ECT 빈도는 훨씬 낮아 증례보고 정도만 나오고 있다[57]. 이러한 맥락에서 청소년 조현병 환자에서 ECT의 유익한 효과에 대한 연구도 제한적인 데이터만이 존재한다. 후향적 연구 2건에서는 치료저항성 또는 긴장증으로 인해 ECT를 시행한 청소년 조현병 환자들을 대상으로 평가하였으며, 연구 결과 ECT 치료가 전체 정신병리 점수에서 유의미한 개선을 보여주었다[58,59]. 또한 청소년 조현병 환자에서 ECT 반응률은 76.3%로 높은 치료 효과를 보고하였다[59].

장기 효능 및 재발 방지

ECT의 치료적 효과가 조현병에서 지속되는지, 그리고 재발률에는 어떠한 영향을 미치는지는 중요한 고려사항이다. 조현병은 급성기 치료 이후에도 재발 위험이 높은 만성질환이며[60], 이는 ECT 치료 후에도 마찬가지이다. 급성기 ECT 치료만으로 장기적인 호전 상태의 유지가 어렵기 때문에 추가적인 치료 전략이 필요하다. 재발률과 관련된 연구에 의하면 유지치료 없이 ECT 치료 후 성공적으로 증상이 개선된 환자도 일정 기간 내에 재발할 가능성이 높다. Aoki 등[61]이 최근에 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 결과에 따르면, 급성기 ECT 반응을 보인 조현병 환자 중 약 24%가 3개월 이내, 37%가 6개월 이내, 55%가 24개월 이내에 재발한 것으로 나타났다. 특히, ECT 후 첫 3-6개월이 가장 높은 재발 위험을 보였고, 표준 항정신병약물 치료만 지속할 경우 2년 내 절반 이상이 증상 재발을 경험할 가능성이 높다는 점을 보고하였다. 이러한 재발률은 TRS 환자에서 항정신병약물 단독치료 후 보고된 재발률과 유사하며[11], 이는 ECT가 조현병을 완치하는(curative) 치료가 아니라 집중적인 치료 방법 중 하나임을 보여준다.

조현병의 재발을 방지하고 관해 상태를 유지하기 위해, 임상 지침서는 급성기 ECT 치료 후 유지 ECT 또는 적극적인 약물치료를 권장하고 있다. Aoki 등[61]은 유지 ECT를 항정신병약물과 병용하는 경우, 6개월 재발률이 약 20%로 낮아지는 반면, 약물치료만 지속한 경우 37%까지 증가하는 것을 보고하였다. 이와 유사한 다른 연구에서도 유지 ECT가 재발을 방지하고 재입원율을 낮추는 효과가 있음을 보여주었다[62]. 유지 ECT와 항정신병약물 병용 치료군과 항정신병약물 단독 치료군을 비교한 결과, 유지 ECT 치료군에서 1년 후에도 호전된 증상이 안정적으로 유지된 비율이 86%로, 약물치료 단독 치료군(49%)보다 유의미하게 높았다[45]. ECT 치료 후 사회적 및 직업적 기능의 개선에 대한 연구는 제한적이지만, 일부 연구에서 긍정적인 가능성을 제시하였다. 유지 ECT와 clozapine을 비교한 무작위대조시험에서 ECT 치료군이 6개월 후 전반적 기능 점수에서 유의미한 향상을 보였다[63]. 또한, 후향적 의무기록 검토 연구에서는 만성 조현병 또는 조현정동장애 환자의 유지 ECT는 정신병적 증상 호전뿐만 아니라 환자의 삶의 질과 사회기능 개선, 공격성과 자해 감소에도 효과가 있었다고 보고하였다[64]. 유지치료의 간격은 1주-2개월 정도가 일반적인데, 특정한 지침을 따르는 것은 아니고 개별 환자의 반응에 근거하여 결정한다[65]. 프랑스의 한 센터에서는 유지 ECT를 장기간 시행한 경험을 보고하였다[64]. 1991-2005년까지 19명의 조현병 환자가 유지 ECT를 시행하였고, 그중 7명은 2011년까지도 지속하고 있었다. 시술간격은 1-5주였고, 환자들은 평균 43개월간 평균 47회 시술을 받았다. 유지치료 첫 1년간 입원기간은 약 80% 감소하였고, 평균 입원일도 40% 감소하였음을 보고하였다.

인지기능 장애

ECT에서 가장 많이 논의되는 부작용은 기억장애이다. ECT 도입 초기부터 문제였던 이 부작용을 해결하기 위해 다양한 시도가 있었지만, 아직까지도 가장 흔한 부작용으로 남아 있다[66]. 고령, 여성, ECT 시술 전의 인지기능 저하가 ECT 후 기억장애의 위험요소가 된다. ECT 자극 조건도 기억장애에 영향을 미친다[67]. 환자는 ECT에 의한 경련 직후 의식 회복 시 일시적인 지남력 장애를 동반한다. 일부 환자에서는 이 시기에 초조 및 행동이상 등을 보이는 섬망이나 전향성 기억장애(anterograde memory difficulty)를 경험하지만[68], 이는 일반적으로 몇 분에서 몇 시간 내에 해소된다. 보다 중요한 문제는 후향성 기억상실(retrograde amnesia)로, ECT 시행 전후의 특정 기억을 하지 못하는 현상이다. 특히 최근 기억이 더 많이 손상된다고 알려져 있다[69]. 그러나 지난 20여 년간의 연구에 따르면 대부분의 인지 부작용은 단기간에 그치는 것으로 나타났다. 아시아 환자를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰에 따르면, 고용량의 양측성 ECT를 받은 경우에도 대부분의 기억력 저하는 3주 내에 회복되었으며, 많은 연구에서 장기적인 인지기능 저하는 없는 것으로 보고되었다[70]. 16개 연구 중 7개에서는 기억력 저하가 전혀 보고되지 않았거나 오히려 인지기능이 향상되었다는 결과도 있었다. 또한, 현대적인 ECT 기법(사각파, 극단파폭, 단측성 전극)을 작용하면 기억력 저하 위험이 감소하는 것으로 보고되었다[71-73]. 전반적인 인지기능은 ECT 치료 후 며칠에서 몇 주 내에 기저 수준으로 회복되는 경우가 대부분인데, 일부 환자는 ECT 시행 전후 특정 시기의 기억상실을 지속적으로 경험한다. 소수의 환자에서는 개인사적 기억(autobiographical memory)의 상실이 보고되는데 특히, 양측전두측두엽 ECT에서 이러한 문제가 더욱 두드러지는 경향이 있다[74]. 그리고 자극의 전하량이 클수록 기억장애도 심해지기 때문에[67], 임상가들은 전극 배치 및 자극 용량을 조정하여 이러한 위험을 최소화하는 전략을 사용하고 있다. 중요한 점은 조현병 환자에서 ECT로 인한 장기적인 인지장애가 발생한다는 근거는 부족하다는 것이다. 예를 들어, ECT와 clozapine 치료를 비교한 연구에서 치료 종료 후 신경 인지 평가 점수에는 두 군간 차이가 없었다[35]. 결론적으로, ECT 관련하여 일시적인 지남력 저하와 기억상실은 비교적 흔한 부작용이지만, 현대적인 ECT에서는 장기적인 인지기능 저하에 대한 일관된 근거는 없다.

신체적 부작용

ECT 시술 중 경련 시 교감신경계의 급성 활성에 의한 일시적인 심박수 증가 및 혈압상승이 발생하며, 드물게 심장 부정맥이나 심혈관계 합병증을 유발할 수 있다(특히 기존 심장질환이 있는 경우) [75,76]. 그러나 시술 전 철저한 의학적 평가를 통해 이러한 위험을 최소화할 수 있으며, ECT 시술 중에 뇌파, 심전도, 혈중 산소포화도 등을 지속적으로 모니터링을 필수적으로 하면서 안전성을 확보한다[28]. ECT에 의한 호흡기계 부작용은 일반 마스크 마취와 동일하게 흡인 및 기도 수축, 저산소증, 호흡저하 등이 있다[77]. 드물지만 pseudocholinesterase가 유전적으로 결핍된 사람은 근이완제인 succinylcholine의 대사가 느려져서 무호흡 기간이 길어진다. 대개는 한 시간 내에 해결되므로 이 기간 중 기도유지 및 인공호흡을 적절하게 해 주어야 한다. 그렇지만 이 효소의 결핍을 ECT 시행 전에 미리 평가할 필요는 없다. 다만 첫 마취에서 근이완 시간이 지나치게 길었던 경우는 다음번에 용량을 낮추거나 비탈분극성 근이완제를 사용해야 한다[78]. 그 외 ECT 직후 발생 가능한 부작용으로는 두통, 근육통, 오심 등이 있으며, 일반적으로 경미한 수준이며 진통제나 항구토제로 관리가 가능하다. 현재의 ECT는 근이완제를 사용하기 때문에, 과거 고전적 ECT에서 발생했던 격렬한 경련으로 인한 손상(구강내 상처, 골절 등)은 거의 발생하지 않는다. ECT가 직접적인 원인이 되어 사망하는 경우는 매우 드물며, 시술 10,000-80,000만 건당 1건 정도의 사망이 ECT와 관련하여 일어난다고 보고되었다[79]. 이는 전신마취를 포함한 짧은 시술의 일반적인 위험 수준과 유사하다. 또한, 장기적인 장기 손상이 발생한다는 근거는 없으며, 오히려 정신병적 증상이 호전되면서 식욕, 수면, 자율신경 기능이 개선되는 경우가 많다.

조현병과 다른 정신장애에서의 부작용 비교

조현병 환자는 기저 인지기능의 저하가 비교적 흔히 관찰되기 때문에, ECT의 인지 부작용이 더 클 것이라는 우려가 있었다. 그러나, 연구에 따르면 조현병 환자에서 ECT로 인한 인지기능 저하가 다른 정신과적 질환보다 심하다는 근거는 없다. 오히려 일부 환자는 정신병적 증상이나 긴장증이 호전되면서 주관적인 인지기능이 개선되었다고 보고하기도 한다[80]. 다만, 오랜 기간 조현병을 앓아오면서 심각한 인지기능 저하가 동반된 환자에서는 ECT 적용 시 더욱 신중한 접근이 필요하다.

특별한 집단에서의 안전성

ECT는 노인(주의 깊은 심혈관 모니터링을 통해)과 임산부(장기간의 누운 자세 및 삽관 합병증 방지를 통해)에서도 안전하게 시행할 수 있다[81,82]. 임신한 조현병 환자가 산모나 태아의 건강을 위협하는 심각한 정신병적 증상을 보인다면 ECT는 실행 가능하고 비교적 안전한 치료로 알려져 있다. 실제로 증례보고에 따르면 적절한 산과적 지원을 통해 좋은 결과를 얻은 것으로 나타났다[82]. 소아 및 청소년에서는 상당히 제한적으로 시행되며, 법적 또는 윤리적 검토가 필요하지만 신체적으로는 안전한 것으로 간주된다. 일부 국가에서는 소아 및 청소년 ECT를 위한 지침서가 마련되어 있다[27].